高仿真模擬教學在護理教學中的實踐與反思

章雅青

（上海交通大學護理學院，上海 200025）

目前，護理專業人才培養與人才需求之間的矛盾日益突出。一方面，護士短缺促使高校招生規模擴大，但由于臨床實踐資源有限，難以保證每位護生都得到有效的指導，且患者維權意識的逐漸增強，也限制了護生在患者身上進行護理操作的機會［1-2］；另一方面，患者及家屬對臨床護理人才及護理服務質量的要求也相應提高，這都要求護生在進入臨床前就需具備高素質護理服務的能力［3-4］。而傳統的教學方法已經不能滿足現代護理發展的需求。目前，國內護理高仿真模擬教學的應用尚不成熟和普遍。文章對護理高仿真模擬教學的概念、教學理念及理論框架、教學準備、實施流程及評價等內容進行總結，以期為我國護理教學模式的改革提供參考。

1 高仿真模擬教學的概念及特點

高仿真模擬（high-fidelity simulation，HFS）教學是通過計算機控制，使模擬人表現出相應的癥狀和體征，結合配置的模擬臨床環境，使學生以護士的角色對患者進行各項護理，從而得到綜合技能發展的一種教學方法［2］。Nickerson給出了護理領域中高仿真模擬的定義，包含理論定義和操作定義。理論定義為：“模擬是一種結合了多種學習策略的、以現實為基礎的學習過程，包括以學習者為中心的引導性反饋和以經驗為基礎的學習活動”。操作定義為：“模擬是一個以學習者為中心的過程，模擬出真實場景并允許學習過程在一個無偏見的、合乎倫理及安全的氛圍內進行”［5］。

高仿真模擬教學通過標準化的病例為學生提供可重復的訓練，使其在安全可控的“臨床環境”中學習，無需擔心給“患者”帶來傷害，且罕見和兇險的仿真案例也有利學生體驗學習。HFS教學的這些優勢受到國內外醫學教育界的充分認可［6-7］。大量研究表明，高仿真模擬教學有利于提高護生的臨床綜合能力（包括病情觀察、臨床思維以及分析和解決問題的能力等）［8］，有助于培養護生的團隊精神及溝通交流能力、提高護生的學習積極主動性和自信心［9］。與此同時，HFS教學也存在一定的局限性，包括：①高仿真模擬人價格昂貴、維護困難，導致許多院校因負擔不起而無法引進HFS技術；②HFS雖能高度模擬患者的臨床癥狀及體征，但與真實的臨床患者相比仍存在差距；③HFS教學對教師及學生的要求均較高，不利于在護生中大規模開展等［10］。

2 高仿真模擬方法在護理教學中的應用思考

2.1 更新理念，正確指導護理HFS教學的開展

2.1.1 貫穿“以學生為中心”的教學理念 美國學者Edgar Dale于1946年以語言學習為例提出“學習金字塔”（Cone of Learning），認為學習方式不同可產生不一樣的學習效果。其中，通過演示、試聽、聽講等被動學習方式，學生的學習內容平均保留率一般在30%及以下；而討論、實踐、教授給他人等主動學習方式通常可使學生的學習內容平均保留率在50%及以上。故應提倡學生在學習過程中學會主動學習［11］。相關理論也推動護理教學理念不斷更新，從傳統的“以教師為中心”“教師講、學生聽”的被動教學模式轉變為“以學生為中心”的主動教學模式，促進了學生的主動學習。

由Nickerson提出的高仿真模擬定義可見，在護理HFS教學中，教師應主要起引導作用，學生需要獨立觀察“患者”病情、與“患者”溝通、實施技能操作、分析病情并做出臨床決策等。這種教學模式充分體現了“以學生為中心”的理念，主要通過“做中學”或“實際演練”鼓勵學生積極參與，以達到最佳的學習效果。

2.1.2 了解模擬教學理論框架并執行相關實踐指南2005年，Jeffries［12］提出了一個連續性的、有實證支持的模擬教學的理論框架。該框架涵蓋了5部分內容，包括教育實踐、教師、學生、模擬教學設計及結果。①教育實踐：包括主動學習、反饋、師生互動、合作學習、高期望、多樣化學習、任務時間等。②教師：需要給學生提供支持，協助模擬教學設計、設置模擬設備及技術操作等。③學生：必須堅持以自我為導向、具有動機的學習，同時應該對自己的學習負責。④模擬教學設計：主要包括目標、仿真性、解決問題、學生支持和引導性反饋。⑤結果：包括學生的知識及技能、滿意度、批判性思維及自信心。近年來，該框架已被國際護理學會推薦用以指導護理模擬教學的設計、實施以及評價教學效果，且經研究證實，基于該框架的量表具有良好的信度和效度［13-14］。

為持續改進模擬教學質量，國際護士臨床模擬與教育協會（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning，INACSL）于 2016年進一步規范了系列模擬教學標準，具體包括：學術術語、職業操守、教學目標、教學設計、引導性教學、引導性反饋、學習者評價、跨專業合作、情景模擬教育等9項內容［15］。目前已經被許多學術機構和仿真中心作為開展模擬教學的核心基礎和實踐指南。

2.2 充分預準備，保證護理HFS教學的順利實施

2.2.1 教學條件的準備 護理HFS教學對教學條件的要求較高，擬真程度不足會影響模擬教學的效果。模擬教學中心一般由高仿真模擬人及控制系統組成，并設置有模擬病房。模擬人作為仿真“患者”，可以被問診，能發出喘息、咳嗽等聲音，可模擬胸廓起伏、動脈搏動、呼吸音、紫紺等體征或病理生理改變，并能按設定程序動態變化，還能夠完成生命體征、血氧飽和度的監測等［16］。模擬病房的布置應盡可能貼近真實的臨床環境，并配備監護儀、呼吸機、中心供氧系統等醫療設備；模擬病房大小一般以能夠容納20～30人為宜，最好配有全程實時錄制和信號輸出設備，并與多媒體大教室相連接，用于實時或錄像觀摩［17］。控制系統的主要功能是控制模擬人并讓學習者方便觀看模擬教學的全景，而把病房空間留給學生，營造一個完整的病房環境。

2.2.2 教師的培訓和準備 教師既是護理HFS教學的案例準備者，也是教學實施及反思的引導者。模擬教學的開展能否成功，很大程度上依賴于教師的教學能力及對教學方法的掌控程度［18］。Jeffries在模擬教學理論框架中提出，教師應具備模擬教學設計、模擬技術應用及模擬活動調配等能力，同時強調了教師對模擬教學接受程度的重要性［12］。因此，實施HFS教學的護理師資需要經過規范化的培訓和反復實踐。具體培訓流程如下：①選拔出模擬教學師資候選人；②對候選人進行培訓；③參加培訓人員觀摩專項或綜合模擬課程2～3次，經過3個階段的培訓成為準模擬導師；④準模擬導師開發1項專項課程，邀請學員多次演練；⑤準模擬導師預講高仿真模擬教學課程1次，并由專家進行評審及反饋；⑥準模擬導師授課2次，邀請資深專家打分，合格者授予授課資質。

實施護理HFS教學前，教師需做如下準備工作：①案例編制。一般由護理專業教師、臨床兼職教師等共同組建教學團隊，依據教學大綱的要求、學生已有的知識基礎、模擬人具備的功能等，以臨床實際案例為主導，完成教學案例的編制。案例模版一般包括案例名稱、患者資料（教師用）、病例概要（學生用）、時間、培訓對象、模擬教學目標、情景設置、建議的正確處理措施、模擬人參數設置／案例軟件設計、引導性反饋等內容。②教學設備調試。模擬教學前，需要將案例資料輸入模擬人配套的電腦中，查看模擬人的功能是否正常、能否出現對應的生理及病理變化，并調試其他設備儀器，確保其處于完好備用狀態［19］。一般需要配備教師2～4名，完成控制計算機、模擬相關角色（如醫師、患者及家屬等）、指導模擬教學的進展等工作。

2.2.3 學生的準備 首先，學生需轉變理念、端正態度，將仿真情景作為真實場景，將仿真患者作為真實患者，將自己作為正式的護理人員。在這個特殊的“課堂”中，沒有老師，只有患者，沒有學員，只有護士，沒有說教，只有疾病。教師應指導學生用嚴謹、認真的態度對待高仿真模擬教學，使其積極主動地參與到教學中去。其次，學生應結合教師提前1周發放的學生版案例、任務要求等，了解課程的時間安排及運轉流程，熟悉模擬人的功能和使用方法。

2.3 規范實施流程，提升護理HFS教學的效果

2.3.1 簡短的理論講解 模擬教學開始前，教師要向學生介紹模擬病房的環境、設備及模擬人的功能，時間一般為15 min。講解內容主要包括：解釋模擬人的情境初始狀態以及如何借助儀器、設備獲取其癥狀和體征。此外，教師應告知護生整個教學流程以及每個臨床情境的教學目標和時間、角色分配等，使學生明確學習目標及自己的職責［20］。

2.3.2 仿真的案例演練 模擬教學實施之初，學生根據已學知識討論案例、分配角色（護士組長、助理護士、護士長、記錄員、觀察員等），在教師指導下，合理調整角色，并結合已學過的理論知識，發現患者存在或潛在的護理問題，初步擬定護理計劃和護理措施。教師啟動高仿真模擬人程序后，學生進入角色，開始臨床情景案例模擬，每個場景時間大約為10～15 min。模擬教學過程中，依據案例設計要求，擔任“護士”角色的護生負責詢問病史、采集資料、體檢評估、醫護合作，實施照護、健康教育等；擔任“記錄員”的護生實時記錄整個實訓過程；擔任“觀察員”的護生，全程觀察每位組員的表現并做好記錄。由1名教師擔任“醫師”角色，為護生提供相關信息并根據護生的操作向后臺做出相應的指示；1名教師在后臺控制模擬人（擔任“患者”角色），與護生溝通，并主導案例的發生發展；另1名教師準備環境、設備設施及人員協調；也可以增加“家屬”的角色，配合和引導模擬現場。

2.3.3 引導性反饋 在模擬教學中，引導性反饋為學習者提供了對模擬經歷進行反思與學習的平臺，是模擬教學的核心環節，直接影響模擬教學成效［21］。模擬實訓結束后，教師應引導學生以小組為單位，觀看回放錄像，對情景模擬時的具體環節進行回顧、總結和反思。2013年INACSL提出的《模擬教學最佳實踐標準》中進一步強調了應把引導性反饋整合到模擬教學中，教學應圍繞教學目標及學習者在情景模擬中的表現展開，并提出引導性反饋的5條標準［22］：①引導性反饋是以學生為中心進行的反思性討論，需要由能夠勝任的人來引導和鼓勵；②應該在良好的學習環境中進行，在保密、信任、尊重的基礎上，鼓勵學生開放交流，進行自我剖析和反思；③引導者必須全身心投入模擬教學中，以利有效引導反饋模擬教學的體驗；④應以理論框架為指導，以結構化的方式實施；⑤具有明確的目標和預期結果，且與模擬教學相一致，引導性反饋的時間至少為20～30 min。

2.4 有效評價，提高護理HFS教學的質量 近年來，HFS教學已逐步在護理及其他醫學領域推廣及應用，一些研究已經充分驗證了其應用效果。目前國內外尚無公認的評價方法或評估工具來綜合評價HFS教學的效果［1］。常用的HFS教學評價方法包括量性評價、質性評價及其他多元化考核方法等。①量性評價方法。主要通過問卷調查等方法主觀評價學生的反饋。國外最常用的是美國護理聯盟推薦的Jefferies的評價框架及量表。評價框架主要從認知、技能表現、學習滿意度、評判性思維和自信5個方面評價學生的學習效果［12］。量表主要包括學習滿意度量表（the student satisfaction with learning scale，SSLS）和自信量表（the self-confidence in learning using simulations scale，SLUSS），均具有良好的信度和效度［23］。此外，還有Clark模擬教學評價量表、臨床模擬評價量表、Lasater臨床判斷評價量表和Creighton模擬教學評價量表等［24］。國內通常采用自制的調查問卷來評價模擬教學的效果，但相關問卷大都缺乏嚴格的信度和效度檢驗。②質性評價方法。主要通過訪談、反思日記等方法深入了解學生在護理HFS教學過程中的學習感悟、體驗及收獲等。③其他。也有學者通過多元化的考核方式來評價HFS教學的效果，包括學生的自我評價、任務執行過程考查、病例相關知識問答、護理文書書寫質量等［25］。

3 小結

HFS教學是近年來護理教育領域新興的一種教學方法，凸顯了學生在學習過程中的主體地位，有效彌補了傳統教學的不足，解決了臨床實踐資源短缺與護理人才培養之間的矛盾沖突，是未來護理教育發展的必然趨勢。

HFS教學在護理教學中的應用效果也已得到充分肯定與驗證。通過創設高度仿真的模擬情景，學生可以親身體驗模擬教學前的準備、模擬實訓、討論反思的學習過程，有效促進了其對專業知識和技能的掌握與內化。同時，小組合作共同解決仿真案例臨床問題的實踐，引導學生帶著問題去觀察、思考和推理論證，也訓練了學生在臨床思維、應對技巧、團隊合作等方面的能力。目前，HFS教學在我國護理教學中的應用還處于起步階段，仍有許多問題亟待解決，包括如何創設更貼近臨床真實環境的仿真情景，編制仿真程度高、具有護理專業特色的案例，如何更加客觀而有效地評價模擬教學的效果，如何規范師資培訓，以及如何將模擬教學以最有效的方式融入到課程體系中等，都將是未來值得進一步探索的方向。