PICC導管尖端異位于頸內靜脈的預防與護理研究進展

李 佳，李雪玉，宋 敏，徐 龍，趙瑩瑩，鄭雪彤，盧天舒

（沈陽軍區總醫院，遼寧沈陽 110840）

經外周置入中心靜脈導管（PICC）是經外周靜脈穿刺，導管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈導管，由于其安全、留置時間長、能有效保護血管而被廣泛應用于臨床［1］，其應用領域也已從腫瘤科向越來越多的臨床科室拓展。喬愛珍等［2］報道PICC異位發生率為3.7%～40.0%，雖低于國外的10.0% ～60.0%［3］，但有文獻報道頸內靜脈異位率高達 64.1%［4］，遠超出國外36.0%的文獻報道［5］。PICC置管過程中易發生導管異位，主要原因為：鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，匯合處稱為靜脈角，左側靜脈角為81.5°，右側靜脈角為79.4°［6］，當導管送到靜脈角時，由于靜脈角是銳角，所以導管較易進入頸內靜脈［7］。導管異位于頸內靜脈后若不及時調整位置或調整位置不成功，可導致后顱神經損傷、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓等并發癥［8-9］。針對導管尖端異位于頸內靜脈的預防及異位后的處理，現綜述如下。

1 預防

1.1 穿刺血管的選擇 王妙君等［10-12］報道貴要靜脈置管成功率高于頭靜脈，而肘正中靜脈因部分走向貴要靜脈，部分走向頭靜脈，其異位率介于兩者之間。據報道，超聲下結合改良賽丁格技術可有效預防導管異位［13］，如果肘部靜脈沒有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌癥時，腋下靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC置管的途徑［14］。

1.2 體位的調整

1.2.1 下頜貼近肩膀 下頜貼近肩膀在臨床上應用較早，也是最為廣泛的一種預防導管異位的方法。當導管送至靜脈角（置管長度約25～30 cm）時，囑患者頭轉向穿刺側，使下頜盡量貼近肩膀，以此來阻止導管進入頸內靜脈，但仍不可全部預防［15］。

1.2.2 抬高床頭 郭梅等［16-17］報道，床頭抬高 45～90°時頸內靜脈異位率低，但當床頭抬高30°時異位率明顯升高。抬高床頭適用于呼吸困難、不能平臥的患者，但其操作難度大，一次穿刺成功率下降，不能完全避免異位發生。

1.2.3 上舉上肢 王秀華等［15，18-19］采用穿刺時上肢與軀干垂直，送管時上舉上肢改變上臂與頸部的角度，從而減小鎖骨下靜脈和頸內靜脈的角度，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈形成較小的銳角，較好地避免了導管進入頸內靜脈。

1.3 按壓頸內靜脈

1.3.1 指壓法 由于頸內靜脈下端呈紡錘狀膨大，且常處于開放狀態，為導管異位頸內靜脈提供了可能［20］，宋敏等［21-22］采用指壓法阻止 PICC異位取得了良好的效果。指壓法阻斷頸內靜脈適用于年老體弱、消瘦、氣管切開等轉頭不到位或不能轉頭的患者。

1.3.2 按壓器 指壓法雖能較好地阻止PICC異位于頸內靜脈，但要求配合者有一定的經驗，在解剖位置和力度上都有要求。頸內靜脈按壓器的產生解決了這一難題［23］。

1.3.3 B超探頭壓迫法 頸動脈竇位于頸內動脈和頸外動脈的分叉處，刺激頸動脈竇可引起心率減慢和血壓下降，特別是頸動脈竇綜合征患者，刺激頸動脈竇時腦血管收縮引起腦缺血，甚至可發生暈厥［24］。B超引導置管時可在超聲直視下避開頸動脈竇，直接用超聲探頭壓癟頸內靜脈，從而阻止導管異位，具有定位準確、不會壓迫頸動脈竇的優點［25］。

1.4 回撤導絲 穿刺過程中緊張的情緒使患者肌肉緊張、體位達不到要求，采用轉頸等方法也不能很好地壓迫頸內靜脈。此時應采取回撤導絲的方法，具體如下：當導管送至頸內靜脈與鎖骨下靜脈匯合處時，將導絲回撤3 cm，加上PICC導管前端已有2 cm無導絲部分，5 cm無導絲支撐的導管前端柔軟性及順應性增加，有導絲支撐部分保證了導管前行的速度。鎖骨下靜脈的血液流速高達1 000～1 500 mL／min，前端無支撐的導管，隨血流漂浮在血管內，在回心血流的沖擊下順利進入頭臂靜脈和上腔靜脈，有效避免了導管頭端逆行至頸內靜脈［26-28］。

1.5 配合呼吸運動 吸氣是呼吸運動的主動過程。正常吸氣時胸膜內負壓增高，引起上腔靜脈近心段擴張，利于右心房在舒張期納血，上腔靜脈壓隨之降低，外周靜脈壓和上腔靜脈的壓力差增大，從而帶動了頸內靜脈、鎖骨下靜脈等附近的深靜脈血液向上腔靜脈快速回流。據報道，指導患者做深吸氣后閉時氣緩慢送管，可減少導管異位的發生［29-31］。對于帶呼吸機的患者，在呼氣相時送管，可避免胸內壓增高引起的導管向頸內靜脈漂移，當患者出現嗆咳時，應暫停送管［32］。

1.6 導管外固定 PICC導管無需縫合，只需3M透明貼膜固定便可長期留置，在臨床使用中受到患者青睞，然而在留置過程中可因患者活動等因素發生導管繼發性異位。目前臨床常用的外固定方法呈“S”型固定，且可使用絲襪、彈力繃帶等固定外接頭，觀察導管外漏長度，及時更換敷貼，防止繼發性異位的發生。鄭曉華等［33］報道，將導管體外部分直形固定，采用分步驟法更換透明貼膜及正壓接頭，更換貼膜的同時接頭處用膠布固定，能有效防止導管尖端異位的發生。

1.7 防止血管痙攣 導管置入異位與穿刺時患者配合有關，部分患者在置管過程中高度緊張，導致轉頭動作配合不理想或血管痙攣而造成異位［10］。操作者應為患者提供一個溫馨、舒適、安靜的無菌操作環境，并給予患者詳細的健康宣教，應用良好的溝通技巧進行充分交流，幫助患者樹立信心。必要時可在置管前10 min用硝酸甘油注射液（5 mg／mL）涂擦在穿刺點上方10～20 cm處，或使用鎮靜劑（如苯巴比妥0.1 g肌內注射）等預防血管痙攣或血管收縮。

2 頸內靜脈異位的糾正方法

2.1 只退不進原則 乙蘇北等［34］對于導管異位遵循只退不進原則，無1例因調整導管而引發的感染。當導管退出一部分后相當于中等長度導管使用，若導管尖端不在上腔靜脈，不能迅速降低藥物滲透壓和濃度，會增加PICC其他并發癥的發生，縮短導管留置時間。

2.2 改變預防異位的方法 在預防PICC異位中提到了多種方法，置管中僅可能采取其中一種。因此，頸內靜脈異位時可在無菌條件下將導管撤回至鎖骨下靜脈，變換另一種預防異位的方法，如改變體位、配合呼吸及壓迫頸內靜脈等，即有可能達到糾正異位的目的。

2.3 利用坐作的重力作用 多數患者在撤出導絲后發現導管異位，可使患者端坐在無菌條件下將導管撤出至安全位置后采用邊注射0.9%氯化鈉溶液，邊送管的方式，配合吸氣法，以增加導管尖端的重量，借助重力隨回心血流將導管送入上腔靜脈［35］。

2.4 影像學的應用 隨著臨床多學科合作不斷增加，在影像學直視下進行導管異位的調整不僅增加了一次調整的成功率，也方便了患者。魏素臻等［15，36］在胃腸造影機下，王羽等［37］在胸透監測下，倪衛燕等［12，38］在數字減影血管照影引導下，其調整異位導管均獲得了成功。

2.5 無創復位 李文洲等［4，11，39］采用無創的手法復位，囑患者取半坐位或坐位，操作者如同排痰方式自上而下輕輕地叩擊頸部，囑患者活動頸部，病情允許者站立跳動或上下樓梯［40］，多數患者復位成功。

2.6 復位操復位 陳林等［41］根據美國血管通路專家Joseph L·Pettee推薦使用的復位操進行復位，成功率達到76%。通過后展肢體可對導管進行一定的牽拉引導，在一定程度上改變導管尖端的位置，引起鎖骨下靜脈與頸內靜脈夾角的變化，利于導管進入上腔靜脈；同時在手臂停止運動時導管尖端會產生一個向下向前運動的趨勢，有利于導管向上腔靜脈漂移；加之患者處于站立位，利用重力作用，使導管尖端向靶血管漂移，起到復位的效果。利用肩部肌肉運動產生的震動傳至血管內，使緊貼血管內壁的異位導管產生移動，使其與血管內壁分離，隨血液流動或體位改變而達到復位的目的。

3 小結

近年來，PICC在臨床的廣泛應用已經基本取代了傳統的靜脈切開及中心靜脈置管，成為腫瘤化療甚至危重患者搶救輸液治療的首選途徑。在臨床使用中，很多因素會導致PICC導管尖端發生異位，使患者承受了不必要的痛苦。因此，護理人員應熟練掌握影響導管尖端異位的因素并做好預防措施，與患者共同做好置管后的維護工作，有條件時配合超聲引導置管，可以減少并糾正PICC導管異位的發生。在越來越多的定位工具和定位方法出現以后，PICC?？谱o士更需要開展與介入科、超聲科、放射科、心胸外科等的多學科聯合，以提高PICC尖端定位的合理性、科學性，提高導管尖端到位率，提升置管效果。

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