充氣止血帶個體化壓力值在膝關節置換術中的應用

司 芬

（上海市第二康復醫院，上海 200441）

充氣止血帶是肢體手術常用的工具，使用后術野清晰，最大限度減少創面出血，利于手術操作，縮短手術時間［1］。然而充氣止血帶在使用時，經常會發生各種各樣的并發癥，很多患者術后出現血壓降低，受壓部位疼痛、皮下淤斑、皮膚水泡，甚至出現深靜脈栓塞、神經麻痹等嚴重臨床癥狀［2］。下肢手術中止血帶的使用時間應＜90 min，但具體壓力數值設置仍無定論。絕大多數止血帶使用說明書中規定下肢不超過80 kPa，止血帶壓力過小可能會加重手術野出血加重，傳統觀念提倡使用高壓力，一般為55～75 kPa［3-4］。但高壓力下止血帶并發癥的發生率較高，如何有效使用止血帶并最大限度地減少并發癥的發生，值得研究。本研究探討了2種不同的止血帶壓力值的使用方法。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年4月—2015年4月于上海市靜安區中心醫院由同1組醫師進行人工全膝關節置換術的膝關節骨性炎患者170例，所有患者均為單側初次人工膝關節置換術，其中男56例，女114例。年齡50～72歲，平均年齡66.8歲，止血帶應用時間 ＜65 min。既往無腦血管疾病、糖尿病、下肢血管病變史，高血壓患者術前血壓控制在140／90 mmHg以下，術前檢查無明顯貧血、低蛋白血癥等營養不良表現。膝關節假體均為表面膝關節假體，產品性能結構及組成該產品包括膝關節置換用的帶偏心距的脛骨底板組件和相關配件（包括補償型脛骨底板、脛骨底板轉接頭、脛骨底板墊片、脛骨鎖定接頭）。所有組件均采用Ti6Al4V材料和超高分子量聚乙烯制成，鈦合金部件表面無著色，非關節面部分表面采用磨砂表面處理。產品一次性使用，經電離輻射滅菌。隨機將患者分為觀察組88例和對照組82例，兩組患者年齡、性別、文化程度、心功能狀況、肢體周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者麻醉方式均為氣管內全麻。依據止血帶充氣壓力不同，隨機分為觀察組和對照組進行臨床觀察。麻醉生效后，再在大腿上1／3靠大腿根部近腹股溝處扎止血帶，捆扎部位適當墊棉墊，充氣止血帶為常州延陵公司生產的ATS-Ⅰ型止血帶，外用繃帶環形纏繞加圍，充止血帶前抬高肢體5 min。對照組選擇充氣壓力為傳統固定壓力值65 kPa。觀察組壓力選擇采用個性化，逐漸增壓，至足背動脈搏動消失后再增加5 kPa為壓力設定值。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察手術野出血情況 評價止血帶效果有效和無效。敷料上滲血＜100 mL判斷為1度出血；敷料表面全部被血液滲透，估計血液丟失超過100 mL為2度出血。

1.3.2 觀察血壓情況 手術結束松止血帶，所有患者松止血帶時間均＞1 min，即刻監測患者血壓變化，觀察有無血壓下降大于基礎血壓10%。

1.3.3 術后24 h捆扎部位疼痛發生情況 以優、中、差表示。

1.3.4 術后24 h隨訪 觀察捆扎止血帶部位皮膚的完整性、有無水皰及皮下淤斑，即手術部位皮膚淤斑直徑≥10 cm×10 cm。研究顯示，皮膚損傷是使用氣壓止血帶最常見的并發癥［5］。

1.3.5 下肢靜脈血栓發生率 下肢靜脈血栓是血液發生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質塊的過程，可出現患肢腫脹、疼痛，活動后加重，遠端動脈搏動減弱或消失，再經彩超確診深靜脈血栓。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者止血帶壓力 見表1。

表1 兩組患者止血帶壓力 （kPa，ˉx±s）

2.2 兩組患者充氣止血帶應用時間 見表2。

表2 兩組患者充氣止血帶應用時間 （s，ˉx±s）

2.3 兩組患者出血情況 見表3。

表3 兩組患者出血情況

2.4 兩組患者血壓下降情況 見表4。

表4 兩組患者血壓下降情況

χ2＝0.56，P＞0.05

2.5 兩組患者術后捆扎部位疼痛情況 見表5。

表5 兩組患者術后捆扎部位疼痛情況

2.6 兩組患者術后捆扎部位皮膚水皰淤斑和下肢靜脈血栓的發生情況 見表6。

表6 兩組患者術后捆扎部位皮膚水皰淤斑和下肢靜脈血栓的發生情況

3 討論

3.1 充氣止血帶的優缺點 充氣止血帶在骨科手術中應用日益廣泛，具有減少創面出血，方便術者顯露手術視野，縮短手術時間、減少輸血等優點，同時在人工膝關節置換手術中可以有利于截骨面的清潔，使骨水泥界面固定更牢靠，減少骨水泥反應的發生。但止血帶的應用也有各種各樣的并發癥，如神經麻痹、血管損傷、深靜脈血栓、肺栓塞等。傳統充氣止血帶充氣壓力較高，對組織的損傷較重，目前認為組織損傷輕重與止血帶壓力高低及使用時間長短有關。另外有無下肢血管性疾病、高血壓、糖尿病、體型等患者的個體差異也是止血帶并發癥發生的相關因素。本研究取相同手術作為觀察對象，同1組手術醫師完成，患者排除下肢血管性疾病，觀察2種不同止血帶壓力值設定方法，比較分析各種并發癥的發生情況。

3.2 采用充氣止血帶個體化壓力值的意義

3.2.1 本研究表明，觀察組壓力值明顯小于對照組（P＜0.001），術中止血效果比較，差異無統計學意義，說明觀察組止血帶采用個體化壓力值并不能有效減少手術中出血。止血帶休克是在應用止血帶后經常發生的并發癥，在手術后期麻醉程度逐漸減輕，患者因止血帶捆扎處疼痛等刺激血壓常常升高，本研究以入室基礎血壓作為參考，收縮壓下降10%為陽性記錄，觀察組發生23例，對照組發生26例，差異無統計學意義。因此，考慮止血帶休克發生可能與止血帶松解速度及其他因素相關。當止血帶放松后，機體有效血容量突然降低；下肢在缺血狀態下組織內大量酸性代謝產物等擴管物質釋放入血［6］，在5 min左右出現血壓下降，嚴重者出現止血帶休克表現。研究表明，應用止血帶會引起白細胞介素增加，且肺栓子的數量與止血帶的壓力和應用時間有關［7］。因此，對于松止血帶后血壓較低患者仍需警惕急性肺栓塞的發生。

3.2.2 止血帶引起的皮膚損傷疼痛是止血帶應用最常見的并發癥［8］。本研究中，觀察組疼痛情況差，11例，良34例，優35例；對照組中，差21例，良41例，優28例，差異有統計學意義。因此，止血帶壓力值的高低是止血帶引起皮膚腫脹、疼痛的原因之一。研究表明，止血帶應用時皮膚及皮下組織受壓最大，損傷也最重，而對深層組織的壓力逐漸減低和損傷逐漸減輕［9］。止血帶使用后，周圍組織因缺血、缺氧、神經末梢損傷，血液再灌注后，損傷了大量細胞，導致微循環障礙，再灌注后炎性因子的釋放［10］，直接造成的物理性皮膚完整性損傷，水皰形成引起的炎癥反應等均會形成皮膚疼痛［11］。止血帶引起的下肢神經肌肉的損傷較少見，在本研究中未觀察到此類并發癥。據報道，22例充氣止血帶使用引起神經損傷，考慮止血帶壓力過高、應用時間過長、捆扎部位不當、機械故障等原因引起［12］。造成止血帶并發癥的因素各種各樣，充氣壓力值的大小至關重要。科學合理地使用充氣壓力，已成為減少并發癥發生的方法之一。某種程度上個體化的止血帶壓力選擇取決于患者的年齡、血壓和肢體的周徑等，本研究兩組患者年齡、性別、文化程度、心功能狀況、肢體周徑比較，差異無統計學意義，但尚未精確說明充氣壓力與肢體周徑之間的必然關系［13］。

3.2.3 采用集束化護理管理對關節置換患者進行圍手術期疼痛護理，可以提高疼痛管理的科學性，使疼痛管理向醫師—護士—患者模式轉變，可以成立急性疼痛管理組由麻醉科醫師、病房護理人員、外科專業醫師組成，定期巡視鎮痛患者，檢查鎮痛裝置的運行或醫囑執行情況，評估治療效果和不良反應，處理相關問題。填寫術前、術后疼痛評估單，鎮痛觀察記錄表，術后鎮痛藥物配方及給藥記錄表。根據圍手術期鎮痛“三階梯”原則，采用鎮痛藥物、鎮痛方法的聯合應用，遵醫囑給予鎮痛藥。疼痛患肢局部制動，且采用聽音樂、讀書等轉移注意力。心理護理干預通過各種記錄單的填寫，可以直觀展現患者術后的疼痛強度，通過視覺模擬評分評估患者疼痛控制滿意度量表，進行疼痛控制的結果評價，集束化護理措施不斷反饋和完善了疼痛管理流程，提高了護士對疼痛的認識和評估，增強了護士疼痛護理的積極性、主動性，提升了護理工作內涵［14］。

3.2.4 近年來，髖關節置換術在醫療機構得到廣泛應用，操作技術已日益完善，但仍會引發一系列不良反應，深靜脈血栓就是其中之一，髖關節置換術圍手術期深靜脈血栓預防有著十分重要的臨床意義。醫護人員對髖關節置換術患者展開科學、系統的深靜脈血栓風險評估，可有效降低深靜脈血栓形成的概率。本研究結果顯示，兩組患者經彩超確診深靜脈血栓發生率比較，患肢出現下肢靜脈血栓的發生率，觀察組16例出現，對照組26例出現，差異有統計學意義。與王震［15］報道的結果大致相符。

3.3 人工膝關節置換術后護理要點 術后精心的護理是保證手術療效的關鍵措施，首先應觀察生命體征和切口引流管情況，觀察局部有無紅腫熱痛及引流的色、質、量。另外，可以適當抬高患肢，用彈力繃帶加壓包扎切口，局部冰袋冷敷，以減少關節腔內積血和關節腫脹。加強肢體被動和主動運動，促進患肢血液循環。同時，做好皮膚護理，保持床單位清潔干燥，預防壓瘡發生，鼓勵患者多飲水。適度補液，術后嚴格抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，鼓勵患者早期下床活動，做深呼吸、咳嗽動作。常規應用低分子肝素靜脈輸入，并口服阿司匹林腸溶片，嚴密檢測患者出凝血時間等指標，與劉國輝等［16］報道基本一致。

4 小結

膝關節置換術中止血帶的應用有利于減少術中出血，利于顯露手術視野方便手術，合理個體化選擇充氣壓力值，可以明顯減少組織損傷、深靜脈血栓等止血帶并發癥的發生，促進肢體功能恢復，同時止血效果肯定。該方法簡單易行，無需特殊輔助設備，減輕患者創傷和痛苦，值得臨床推廣。

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