慢性心力衰竭患者睡眠障礙的影響因素與護理研究進展

董忻悅

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的嚴重或終末階段，是各種心臟結構或功能疾病損傷心室射血和（或）充盈能力引起的臨床綜合征，臨床表現為呼吸困難、水腫或乏力［1］。CHF是臨床重要的健康問題，2013年中國心血管病報告公布的數據顯示，中國的心力衰竭患者已達450萬［2］。一項系統綜述顯示，近十余年60歲以上人群中心力衰竭的患病率達到10%以上［3］。可以預見，隨著我國人口結構老齡化，CHF患者將繼續增加。睡眠障礙指睡眠量的異常及睡眠質的異常或在睡眠時發生某些臨床癥狀［4］。睡眠障礙同時也是CHF患者中非常普遍的現象［5］。護理人員應認識到睡眠障礙對CHF患者的不良影響，充分了解CHF患者睡眠障礙的影響因素，對識別睡眠障礙高危人群，制定針對性的干預方法尤為重要。本文總結了CHF患者睡眠障礙的特點、影響因素和護理干預方法，以期為改善CHF患者睡眠質量提供依據。

1 CHF患者睡眠障礙的臨床特點

1.1 CHF患者睡眠障礙的流行病學 CHF患者中常見的睡眠障礙包括睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）和失眠。SDB是CHF患者最常見的睡眠障礙類型，據調查患病率約24%～82%［6-8］。根據發生機制的不同，SDB可分為阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）和中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）。OSA是多種原因造成睡眠中上氣道不同程度的狹窄或阻塞，而引發的以睡眠打鼾、呼吸暫停和日間嗜睡等癥狀為主的一種綜合征［9］。OSA可造成心腦血管、呼吸、消化、血液、泌尿生殖和代謝等多系統損害。國外一項流行病學研究發現，CHF患者中OSA患病率達32%［10］。男性、打鼾、高舒張壓及肥胖是OSA的高危因素。國內的一項研究發現CHF患者中高達71.7%患有OSA，OSA發生的獨立危險因素包括年齡、高血壓［11］。CSA指睡眠時因中樞驅動功能受損而引起的反復氣流中斷。CSA綜合征是指睡眠期間平均每小時出現5次以上中樞性呼吸暫停，并且出現睡眠片段（頻繁覺醒）相關癥狀和（或）白天過度嗜睡。CSA常以潮式呼吸（cheyne-stokes respiration，CSR）形式出現，特點是呼吸呈漸強—漸弱改變，在呼吸運動終末出現中樞性呼吸暫停或低通氣。CSA和CSR在CHF患者中發病率可達40%～50%［12］。有研究提示，男性、房顫、低碳酸血癥可能是CSA發生的高危因素［13］。失眠是指睡眠時間和（或）質量不足影響社會功能的一種主觀體驗，主要表現為難以入睡、難以維持睡眠和非恢復性睡眠導致的日間困倦，進而影響日常生活和工作［14］。失眠同樣是困擾CHF患者的重要問題，一項納入223例CHF患者睡眠情況的調查中，36%的受訪者表示睡眠不足，男性受訪者對睡眠時間需求高于女性。維持睡眠困難是最常見的臨床癥狀，約25%的患者平均每晚蘇醒1～3 h，23%的男性和20%的女性抱怨無法維持睡眠［15］。既往研究表明，與正常人群相比，睡眠障礙人群易出現靜息心率增加、心率變異性減低、代謝增快、體溫升高、腎上腺素軸和B腦電波活動激活及腦代謝增加等癥狀；流行病學研究亦表明，睡眠障礙人群中超重、高血壓、高總膽固醇、低高密度脂蛋白及高三酰甘油等患病率較高，這些同時也是加重心血管疾病進展的高危因素［16-17］。另一方面，睡眠障礙促進CHF患者疾病進展的同時，心衰等引起腦部灌注不足等又會加重患者睡眠障礙的發生，形成惡性循環［18］。因此，積極改善患者睡眠情況，可通過干預加重睡眠障礙和心血管疾病的共同危險因素，減緩患者疾病進展。

1.2 睡眠障礙對CHF患者的不良影響 睡眠占據人生三分之一的時間，睡眠障礙不僅增加醫療費用，還會導致患者產生精神疾病如抑郁，喪失工作能力，影響其生活質量，嚴重者還可導致死亡［19］。CHF患者生活質量較其他心血管疾病患者更差，而睡眠障礙又會給CHF患者的生活質量帶來負面影響，其機制可能包括長期睡眠障礙造成的壓力，交感神經高張力引起的心肌耗氧增加等。

2 CHF患者睡眠障礙的影響因素

2.1 生理因素 男性、高齡、高血壓、肥胖提示患者發生睡眠障礙的風險增高。上述臨床特征有助于醫護人員識別睡眠障礙的高危人群，及時進行治療和干預。呼吸困難是CHF患者最常見的臨床表現，尤以夜間陣發性呼吸困難最為典型，嚴重者甚至表現為端坐呼吸，導致患者無法入睡。CHF患者的活動耐力有所下降，活動范圍、持續時間及種類也會受到限制。研究表明，平日缺少活動與鍛煉的CHF患者，睡眠質量較差［20］。其他因素包括CHF患者肺內毛細血管網滲出增加引起的咳嗽咳痰、下垂部位腫脹不適等。CHF患者長期接受的醫療干預措施可能也會對睡眠質量造成影響，如藥物治療、氧氣支持治療以及生命體征監測。

2.2 心理因素 CHF患者通常要經歷十分漫長的病程，藥物治療效果、治療費用、社會功能的損害及長期家庭照護等問題都會對CHF患者的情緒造成負面影響，帶來如焦慮、擔憂、不安、內疚及絕望等感受。同時不良心理狀態也會影響CHF患者的預后，對CHF患者焦慮抑郁的情緒進行有效干預，可減緩病情加重［21-22］。Wawrzyniak等［23］研究顯示，心理抑郁的嚴重程度與心功能的惡化呈正相關。

2.3 藥物因素 藥物干擾也是CHF患者睡眠障礙中的因素之一。部分藥物存在影響患者睡眠的副作用，如苯妥英鈉、奎尼丁、β受體阻滯劑等；另如含咖啡因的止咳藥也可能影響睡眠。國外學者發現，在一個223例心衰患者的調查中，36%的患者沒有得到足夠的睡眠，而其中影響因子最高的是夜尿。90%的男性和80%的女性主訴夜尿影響睡眠［5］。這與利尿劑的使用密切相關，也間接影響了患者的睡眠質量。其次，如果服用本身可能導致嗜睡的藥物，如普羅帕酮、感冒藥等，會出現白天嗜睡，該情況也會降低患者的夜間睡眠質量［24］。

2.4 環境因素 環境改變會導致患者易醒，如住院期間醫院病室造成生活環境的改變、自身生活習慣和作息方式的改變。同病室患者的走動、鼾聲、咳嗽、監護儀器及輸液泵的報警聲響等噪聲也是造成患者睡眠障礙的原因［25］。另外，病室燈光、環境溫濕度、夜間護理人員查房、床單位的枕頭高度及氣味等都會影響患者的睡眠質量。持續生命體征監測也在一定程度上干擾了患者的睡眠。

2.5 睡眠習慣 CHF患者的不良睡眠習慣同樣能夠影響其睡眠質量，并與白天癥狀和日常功能減退有關。由于活動量的增加可能導致部分患者出現胸悶、心悸、氣促等癥狀，因此，白天臥床時間通常比較長，直接影響夜間睡眠，如夜間淺睡、易醒及失眠等。日常生活功能障礙和減退使CHF患者的精力不能得到充分發揮，良好睡眠習慣的缺失也影響了其生活質量［26］。

3 改善CHF患者睡眠障礙的護理干預

3.1 疾病護理 CHF患者易發生夜間陣發性呼吸困難，從而影響睡眠。因此，CHF患者可適當抬高床頭，降低膈肌，增加胸腔容積，利于肺臟舒張，并減輕肺循環的壓力，從而減少因夜間呼吸困難導致的睡眠障礙。適宜的氧療能夠改善患者通氣，提高夜間最低血氧飽和度，減少二氧化碳潴留引起 CSA［27］。Philippe等［28］研究發現夜間無創通氣可以治療睡眠呼吸暫停，夜間氧療法能夠減少中樞呼吸暫停并改善與睡眠呼吸暫停相關的夜間血氧飽和度。Mcevoy等［29］研究發現，持續氣道正壓通氣能降低打鼾和白天嗜睡，有效提高健康相關的生活質量，并改善患者不良情緒。護理人員在日常護理過程中，應傾聽患者主訴，積極與醫療團隊溝通，配合選擇最佳治療時間，幫助患者在接受積極治療的同時獲得良好的睡眠質量，如：利尿劑盡量選擇日間使用，避免頻繁如廁影響患者夜間睡眠；地高辛、降壓藥物應在清晨覺醒后服用，此時患者心率最快、血壓最高，從而獲得最佳藥效；注意觀察用藥后不良反應，如電解質紊亂引起的惡心、乏力及心律失常；控制補液速度，避免過快導致心臟負荷的增加，加重心衰；指導患者調整飲食，限制鈉鹽攝入，控制每日攝入量小于5 g／d，密切觀察患者有無心衰加重的前兆，如水腫、咳痰等；控制液體攝入總量，并在夜間睡前控制液體攝入，以減少夜尿次數。

3.2 心理護理 有研究表明，心理護理可改善CHF患者的生活質量［30］。白惠敏等［31］對患者心理狀況給予動態評估，根據不同患者的不良情緒和睡眠質量情況，實施個性化階梯式心理護理，每天和患者進行30 min以上溝通交流，及時掌握患者心理變化并提供相應心理疏導，引導患者放松治療，有效改善了患者的睡眠質量。林凱思［32］提出的想象性放松療法及深呼吸訓練同樣證實可有效改善患者焦慮情緒。日常健康指導不僅可促進患者生活方式的轉變，同時能夠緩解患者及家屬緊張焦慮的情緒，提高治療和護理的依從性，增強患者信心，提高睡眠質量［33］。

3.3 環境護理 1／4的CHF患者存在維持睡眠困難［15］，睡眠易受到環境因素的影響。因此，應為患者營造良好的生活和睡眠環境，設定舒適的室內溫度和濕度，及時根據患者主觀感受進行調整，保證室內通風、枕頭高度適宜、光線柔和。對于長期接受生命體征監護的患者，應根據醫囑設置合理的報警范圍，調低儀器報警音量，避免不必要的噪音。告知患者及家屬輕聲說話，調整手機為震動檔。護理人員夜間巡視病房時做到“四輕”，說話輕、走路輕、操作輕、關門輕，避免影響患者睡眠。

3.4 運動指導 CHF患者的活動耐力下降，活動后的疲乏及氣促導致患者懼怕活動，選擇保持單一體位。活動量過少可能導致睡眠質量的降低，適度運動能使CHF患者受益。針對中國CHF患者，建議從40%儲備心率開始，逐步遞增。持續的有氧運動對心衰患者安全有效，推薦如步行、騎車、太極等運動，時間一般在30～60 min，步驟為熱身運動—運動—整理運動［34］。20世紀90年代后，運動康復逐漸應用于CHF患者，使其遠期死亡率和心梗發生率降低［35］。合理指導CHF患者進行其心功能活動耐量范圍內的運動鍛煉，可能改善患者一般情況和睡眠質量。

3.5 其他輔助方式 指導患者養成良好的生活習慣，規律作息；避免午睡時間過長；晚餐進食量適當；睡前可短時間散步，用熱水泡腳；睡前聽舒緩音樂，避免進食刺激性飲料如濃茶、咖啡等；在醫師指導下合理使用鎮靜及催眠類藥物。有研究顯示，漸進式肌肉放松可通過簡單的練習，使患者系統地收縮和舒張骨骼肌群，達到緩解患者情緒、促進睡眠的作用［36］。新的技術手段輔助臨床用于睡眠質量的評估，指導臨床干預策略的制定。日本一項最近研究顯示，通過SD-101（一個用無限制性的新型片狀裝置來監控睡眠呼吸暫停綜合征，篩選和評估心率變異性的動態心電監測）來監測睡眠呼吸暫停綜合征可更好地管理CHF患者［37］。

4 小結

睡眠障礙在CHF患者極為常見，護理人員通過理解和識別導致睡眠障礙的影響因素，有助于識別高危人群，及時進行臨床護理干預，改善CHF患者睡眠情況和生活質量。目前針對CHF患者睡眠障礙的診斷、治療和管理仍需要有進一步的研究。

參考文獻：

［1］Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur J Heart Fail，2016，18（8）：891-975.

［2］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2013概要［J］.中國循環雜志，2014，（7）：487-491.

［3］van Riet EE，Hoes AW，Wagenaar KP，et al.Epidemiology of heart failure：the prevalence of heart failure and ventricular dysfunction in older adults over time.A systematic review［J］.Eur J Heart Fail，2016，18（3）：242-252.

［4］Sateia MJ，Thorpy MJ.Chapter 61-Classification of Sleep Disorders［M］／／Kryger MH，Roth T，Dement WC.Principles and Practice of Sleep Medicine.6thed.Philadelphia PA：Elsevier，2017：618-626.

［5］Riegel B，Glaser D，Richards K，et al.Modifiable factors associated with sleep dysfunction in adults with heart failure［J］.Eur J Cardiovasc Nurs，2012，11（4）：402-409.

［6］Redeker NS，Muench U，Zucker MJ，et al.Sleep disordered breathing，daytime symptoms，and functional performance in stable heart failure［J］.Sleep，2010，33（4）：551-560.

［7］Pearse SG，Cowie MR.Sleep-disordered breathing in heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2016，18（4）：353-361.

［8］Krawczyk M，Flinta I，Garncarek M，et al.Sleep disordered breathing in patients with heart failure［J］.Cardiol J，2013，20（4）：345-355.

［9］Park JG， Ramar K， Olson EJ. Updates on definition，consequences，and management of obstructive sleep apnea［J］.Mayo Clin Proc，2011，86（6）：549-555.

［10］Bradley TD，Floras JS.Sleep apnea and heart failure：Part I：obstructive sleep apnea［J］.Circulation，2003，107（12）：1671-1678.

［11］趙智慧，柳志紅，羅勤，等.慢性心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暫停患者的臨床表現和超聲心動圖特點［J］.中國分子心臟病學雜志，2010，10（4）：193-197.

［12］Javaheri S. Central sleep apnea in congestive heart failure：prevalence，mechanisms，impact，and therapeutic options［J］.Semin Respir Crit Care Med，2005，26（1）：44-55.

［13］Chowdhuri S，Badr MS.Central sleep apnoea［J］.Indian J Med Res，2010，131：150-164.

［14］Valenza MC，Valenza G，Mu?oz-Casaubon T，et al.Epidemiology of sleep-related complaints associated with obstructive sleep apnea，insomnia and non-restorative sleep in an at-risk population in Granada，Spain［J］.Sleep Biol Rhythms，2012，10（3）：222-230.

［15］Drake CL，Roehrs T，Roth T.Insomnia causes，consequences，and therapeutics：an overview［J］.Depress Anxiety，2003，18（4）：163-176.

［16］Li Y，Vgontzas AN，Fernandez-Mendoza J，et al.Insomnia with physiological hyperarousal is associated with hypertension［J］.Hypertension，2015，65（3）：644-650.

［17］Michal M，Wiltink J，Kirschner Y，et al.Complaints of sleep disturbances are associated with cardiovascular disease：results from the Gutenberg Health Study［J／OL］.PLoS One，2014，9（8）：e104324［2014-08-05］.http：／／journals.plos.org／plosone／article？id＝10.1371／journal.pone.0104324

［18］Alosco ML，Brickman AM，Spitznagel MB，et al.Reduced cerebral blood flow and white matter hyperintensities predict poor sleep in heart failure［J］.Behav Brain Funct，2013，9：42［2013-10-30］.https：／／behavioralandbrainfunctions.biomedcentral.com／articles／10.1186／1744-9081-9-42.

［19］Javadi N，Darvishpour A，Mehrdad N，et al.Survey of Sleep Status and its Related Factors among Hospitalized Patients with Heart Failure［J］.J Tehran Heart Cent，2015，10（1）：9-17.

［20］劉少穎.心衰患者睡眠質量影響因素的觀察［J］.天津護理，2011，19（6）：334-335.

［21］阿米那·阿吾提，阿不都熱衣木·吾甫爾，帕麗達·阿布來提，等.焦慮情緒對老年慢性心力衰竭患者左心功能的影響［J］.中國康復理論與實踐，2013，19（6）：559-560.

［22］曹明節，劉淑萍，梁燕儀.老年慢性心力衰竭患者抑郁、焦慮與社會支持的相關性研究［J］.中國臨床保健雜志，2012，15（3）：257-259.

［23］Wawrzyniak AJ，Harris KM，Whittaker KS，et al.Depression，cardiovascular symptom reporting，and functional status in heart failure patients［J］.Cleve Clin JMed，2011，78（Suppl 1）：S83a.

［24］胡彬宏，潘曉俊.非鎮靜藥物引起的嗜睡［J］.中國基層醫藥，2010，17（6）：848-849.

［25］夏麗莉，葉愛武，李文玲，等.老年慢性心衰患者睡眠障礙原因分析及護理干預［J］.實用臨床醫藥雜志，2009，5（4）：27-29，32.

［26］Redeker NS，Jeon S，Muench U，et al.Insomnia symptoms and daytime function in stable heart failure［J］.Sleep，2010，33（9）：1210-1216.

［27］胡克，萬志輝，范慧，等.不同無創通氣對慢性心力衰竭Cheyne-Stokes呼吸治療作用的比較［J］.江西醫藥，2011，46（10）：909-912.

［28］Bordier P，Lataste A，Hofmann P，et al.Nocturnal oxygen therapy in patients with chronic heart failure and sleep apnea：a systematic review［J］.Sleep Med，2016，17：149-157.

［29］McEvoy RD，Antic NA，Heeley E，et al.CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea［J］.N Engl J Med，2016，375（10）：919-931.

［30］Schulz M. New course of studies ＂psychiatric nursing／psychological health＂.The entire spectrum in view［J］.Pflege Z，2011，64（7）：395-397.

［31］白惠敏.分級心理護理在改善心力衰竭患者生活質量及睡眠質量中的作用［J］.中國實用醫藥，2015，10（23）：259，260.

［32］林凱思.慢性心力衰竭患者焦慮狀態的護理干預效果分析［J］.護士進修雜志，2013，28（14）：1298-1299.

［33］Nazir A，Smucker WD.Heart Failure in Post-Acute and Long-Term Care： Evidence and Strategies to Improve Transitions，Clinical Care，and Quality of Life［J］.J Am Med Dir Assoc，2015，16（10）：825-831.

［34］中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識［J］.中華心血管病雜志，2014，42（9）：714-720.

［35］劉青青，劉夢濤，涂玲，等.循證護理在老年慢性心力衰竭患者運動訓練中的應用［J］.中國老年保健醫學，2014，12（5）：80-81，82.

［36］殷俊先，蘭淑芳，程平.焦慮癥患者放松訓練效果評價［J］.臨床心身疾病雜志，2013，19（5）：456-457.

［37］Shimazu S，Hirashiki A，Kamimura Y，et al.Assessment of respiratory disturbance index determined with a non-restrictive monitor and of autonomic nervous system parameters in heart failure patients：A pilot study［J］.JCardiol，2015，66（3）：218-223.