睡眠與心血管疾病

閆雪

(中國中醫科學院廣安門醫院心理科，北京，100053)

心血管疾病是常見病、多發病，占死亡率的第一位。該系統疾病不僅死亡率高，對患者的生活質量、生存期均帶來很大影響，而且也給家庭和社會帶來很大的經濟負擔，已引起國內外學者廣泛關注。隨著醫學知識的不斷深入普及，人們也開始了解和預防心血管疾病。不廣為人知的是，心血管病也與睡眠障礙互相影響，關系密切。心血管疾病多種多樣，患者群體龐大，其中合并有失眠的比例很高，與原發疾病相互影響，嚴重影響患者的生命質量和臨床結局。心血管病患者在睡眠中可能發生心肌缺血、心律失常、呼吸失調甚至死亡等現象。有關專家統計，美國每年在夜間約有37500人發生猝死，其中約88%的猝死與心血管疾病有關，因此重視心血管患者的睡眠情況非常重要[1]。

1 睡眠期的心血管生理

心率的調節主要受迷走神經和交感神經的雙重支配，人體晝夜節律對心率的調節有一定的作用。迷走神經調節的自主神經相對穩定性在非快速動眼睡眠(Non-rapid Eye Movement,NREM)期占優勢。NREM睡眠期心率仍然是竇性的，可見心率減慢，血壓下降。

快速動眼睡眠(Rapid Eye Movements,REM)期，心率變化規律是心動過速和心動過緩交替。血氧飽和度降低導致呼吸變得不規則。但在REM期，控制膈肌運動的神經元不被抑制而輔助呼吸肌可能部分失張力。時相性REM睡眠期，心率會一過性增加35%。REM睡眠期相關心率增加可能與中樞神經系統活性增加有關。β受體阻滯劑如阿替洛爾，能夠降低這種現象的出現頻率，提示這種現象出現的根本原因是交感活性的升高。REM睡眠期，自主神經活性的波動和心率增加會增加室性心律失常的危險，同時交感活性的升高導致氧供比氧需的下降，冠脈收縮和先后負荷的改變。

2 睡眠障礙與心血管疾病

睡眠通過各種不同的方式影響著心血管的功能與病理。睡眠過程中，自主神經系統和血流動力學會發生改變，例如REM睡眠期交感神經活躍、NREM期血壓下降，這些無論在睡眠期或剛剛入睡都可能影響心血管疾病的表現。生理性NREM睡眠期血壓明顯下降，可能與應用降壓藥有關。自主神經功能障礙可能破壞血壓穩態的維持，過度使用降壓藥物增加血流動力學紊亂的可能性，因此，睡眠過程中出現缺血的表現。在老年人中，無癥狀性腔隙性梗死更常見于那些睡眠過程中血壓下降明顯的患者。REM期睡眠的自律性及血流動力學反應也出現心血管的表現。REM睡眠可能伴發冠脈血管痙攣導致夜間心絞痛，而且常是冠狀動脈疾病患者的夜間心絞痛的促發因素。REM睡眠也常伴隨明顯的心動過緩。

睡眠障礙能引起自主神經紊亂，影響人的新陳代謝，使內分泌和免疫系統都受到影響[2]，可增加兒茶酚胺(特別是腎上腺索)的分泌，導致血管收縮、血壓上升、呼吸加快、新陳代謝增加，提高血漿游離脂肪酸和三酰甘油的水平，增大血小板的粘性，進而引起一系列生理生化變化，導致冠心病、心力衰竭、高血壓、心律失常等心血管疾病的發生[3]。

睡眠剝奪可導致急性及慢性心血管事件。短期的睡眠限制可伴發血壓升高，長期的睡眠限制可伴隨全身炎癥反應及糖耐量受損。睡眠時間的減少可與高血壓和心肌梗死相關。有薈萃分析發現，在173301例參與者中，與每日睡眠時間7～8 h的人相比，每天睡眠6～7 h的人發生高血壓的風險增加了7%，而每天睡眠不足6 h的人發生高血壓的風險增加了35%。

心臟及心血管事件的晝夜節律性直接顯示睡眠可能對心血管疾病產生影響。急性心肌梗死及猝死在早晨6:00～11:00有一發病高峰，這一節律性高峰可能與睡眠覺醒對自律性及血流動力學的影響有關，清晨交感神經活性及血小板聚集性隨之增加，而清晨REM睡眠在睡眠周期中所占的比例也增加[4]。

3 常見心血管疾病與睡眠的相關性

3.1 睡眠與心絞痛 夜間睡眠期發生心絞痛是在臥位情況下發生，常與勞累性因素無關，因此有其特殊性。

冠狀動脈粥樣硬化的基礎病變。夜間心絞痛其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化導致血管狹窄。在睡眠狀態下，血管相對收縮，使原本狹窄的血管流入心肌的血液進一步減少，從而促發夜間心絞痛。

微小血栓形成。在睡眠狀態下，臥位時血液流速減慢，在原有動脈粥樣硬化斑塊的基礎上再次形成微小栓子，部分堵塞血管，導致心肌供血不足而引起夜間心絞痛。但這種微小栓子常能自溶而未導致心肌梗死。

自主神經功能紊亂。在睡眠時自主神經活動以迷走神經為主，交感神經與副交感神經維持相對平衡。如果平衡失調，可促發冠狀動脈痙攣，誘發心肌缺血和夜間心絞痛。

血液流變學和動力學異常。睡眠是處于臥位情況下，人體處于安靜狀態，與白天運動狀態下相比，臥位時血液的流速減慢，由運動產生的肌肉收縮對血管擠壓性按摩作用減少。加之夜間飲水減少，血液粘度增加，這樣也可造成心肌供血減少而誘發心絞痛。

睡眠時低氧狀態。在中老年有相當一部分人睡眠時出現睡眠呼吸暫停或低通氣，導致血氧飽和度下降，出現睡眠時低氧狀態，使心肌供氧不足而導致心絞痛。

睡眠時回心血量增加，心臟負荷加重，心肌負擔加重導致心肌相對供血不足而誘發夜間心絞痛。睡眠中心絞痛常發生于快速動眼睡眠期，可能與此期呼吸不規則，心律變化大，機體對CO2升高和血氧降低反應下降有關。

心絞痛患者都存在不同程度的焦慮、緊張心理，使用鎮靜催眠藥不僅可對睡眠有益，同時對心絞痛的治療也有益，可阻斷交感神經及中樞神經系統興奮鏈，有利于穩定病情。

3.2 睡眠與心力衰竭 睡眠時心肌收縮功能障礙。夜間心衰多數是左心衰竭為主，常是心肌收縮功能減退所致。

睡眠時心臟舒張功能障礙。心臟收縮功能障礙引起的充血性心力衰竭多數醫務人員已知曉，但因心臟舒張功能障礙引起的心力衰竭尚未給予更多的關注。實際上臨床心衰中1/3是舒張性心衰，另外1/3收縮和舒張功能均有衰竭。

睡眠時心肌能量代謝障礙。心肌能量代謝是提供給心肌力量的源泉，如果能量的產生、能量的貯存、能量的運送和能量的利用任何一個環節發生障礙都可引起心肌的收縮和舒張功能障礙而引起心衰。

睡眠時心室重構和心室肥厚。心室肥厚是心臟長期處于較高壓力或容量負荷下而產生的一種代償性現象。但肥厚的心肌使心臟的收縮結構和舒張功能均帶來破壞。

睡眠時血液動力學異常。血液動力學異常主要表現在：周圍血管的阻力增加(如高血壓)；回心血量的增多(如夜間平臥位回心血量增多)，它是夜間心衰的主要因素；返流血量的增多，如主動脈瓣和二尖瓣的關閉不全；流出道的梗阻引起排血困難；心臟排血功能降低使充盈壓上升等。

睡眠時血管活性物質分泌異常。兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、內皮素(Endothelin，ET)、精氨酸血管加壓素(Arginine Vasopressin，AVP)、心鈉素等分泌增加。這些血管活性物質有促進血管收縮作用，從而使心臟負荷加重。

心衰可影響睡眠，睡眠障礙又可促發心衰，要切斷這一相互影響的惡性循環，鎮靜是關鍵，可起到事半功倍的效果。鎮靜可使患者安靜休息，祛除緊張恐懼，可幫助睡眠。

3.3 睡眠與高血壓 許多高血壓患者合并有失眠癥，高血壓病伴失眠發病率以中老年為多。現代醫學認為高血壓可致大腦皮層興奮與抑制過程失調而引起失眠。失眠對血壓有顯著的影響，高血壓病可以導致失眠，失眠常使血壓升高，高血壓與失眠之間相互影響，并形成惡性循環。臨床中發現，高血壓患者休息得好，則血壓相對平穩，長期失眠的高血壓患者，血壓多半控制不理想。

對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者和鼾癥伴有睡眠呼吸暫停的患者，由于睡眠時上呼吸道分泌物增多或阻塞，引起血氧飽和度下降，二氧化碳濃度升高，從而導致交感活性增強。而交感活性亢進可造成周圍阻力小動脈發生代償性改變，引起管壁肥厚，管腔狹窄，對縮血管活性物質的反應性增高，使之出現血壓升高，并常因血氣改變而發生各種心律失常及并發其他心血管疾病。

因此，對有失眠的高血壓患者應給予適當的鎮靜催眠藥物治療。同時，高血壓病患者約有40%合并存在睡眠呼吸暫停綜合征。應及時治療睡眠呼吸暫停綜合征，既可改善睡眠質量，減少白天打瞌睡，又可降低血壓。

4 結語

睡眠具有消除疲勞及恢復體力的作用，因此睡眠時間過短或過長以及質量低均是心血管事件的重要危險因素。而對于心血管疾病患者來說，在睡眠中也可能發生心肌缺血、心律失常甚至死亡的風險。隨著現代都市的生活節奏加快，越來越多的人出現精神緊張、過度疲勞及失眠，這些都是心血管疾病急性發病的誘因。目前研究表明，睡眠與高血壓、冠心病、心力衰竭等有著較強的關聯性[5]。因此，預防和治療心血管疾病的同時應重視睡眠的影響和作用。

[1]汪衛東，劉艷驕，慈書平.睡眠障礙的中西醫結合診療基礎與臨床[M].北京:中國中醫藥出版社，2011.

[2]楊婷婷,Anne F.Fish,孔維敏.睡眠不足與心血管代謝性疾病相關性研究進展[J].重慶醫學,2017,46(24):3430-3433.

[3]張貞美,李明娥,張潔,等.睡眠與心血管疾病[J].山東醫藥,2008,48(7):110-111.

[4]李軍.淺析睡眠與心血管疾病的關系[J].中外醫療,2009,28(2):170-170.

[5]隆雪原,羅素新.睡眠與心血管疾病相互關系的研究進展[J].心血管病學進展,2015,36(6):735-738.