巨大縱膈腫瘤患者術中雙側膈神經損傷1例護理

姚 雨

（蘇州大學附屬第二醫院，江蘇蘇州 215000）

縱膈腫瘤指源于縱隔的腫瘤，包括胸腺瘤、支氣管囊腫、畸胎瘤、淋巴肉瘤、食管囊腫、惡性淋巴瘤及脂肪瘤等，良性較多［1］。開胸手術患者常因手術后疼痛、創傷較大等因素，造成術后呼吸變淺變快，故術前加強腹式呼吸功能鍛煉尤為重要。男性呼吸一般以腹式呼吸為主，而巨大縱膈腫瘤術中雙側膈神經損傷更會導致腹式呼吸消失，導致重度呼吸困難、肺不張、低氧血癥及高碳酸血癥等嚴重的臨床癥狀［2］，致使患者短期無法脫離呼吸機。南京軍區總醫院心胸外科于2015年8月1日成功救治1例男性巨大縱膈腫瘤術中雙側膈神經損傷的患者，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，20歲，患者主訴“間歇性胸痛10余天”，以“前縱膈韌帶樣纖維瘤”于2015年8月1日收治入院。經術前綜合評估后于8月4日在靜吸復合全麻下行手術切除術，術中見巨大腫瘤約10 cm ×12 cm，右側侵犯右上肺鄰近肺組織，包繞上腔靜脈，無名靜脈完全被腫瘤侵犯，切除后見無名靜脈內有明顯瘤栓形成且管腔完全閉塞，上腔靜脈被壓變形且有瘤體生長侵犯，管腔變細，直徑為0.5 cm。腫瘤侵犯心包上半部分，雙側膈神經被瘤體侵犯包裹，遂行“前上縱膈占位切除＋右上肺楔形切除＋無名靜脈、上腔靜脈人造血管置換術”。術后第一天，患者出現心跳增快、呼吸急促、咳痰困難，腹式呼吸消失，予呼吸機輔助通氣40 d，經預防感染、呼吸機輔助呼吸、呼吸功能鍛煉、營養支持、心理干預及皮膚壓瘡預防等護理，患者逐步脫機，恢復良好，于2015年9月24日治愈出院。

2 術后護理

2.1 生命體征的觀察 密切觀察患者的神志及體溫、血壓、心率、呼吸的變化。尤其注意呼吸的改變，觀察患者腹式呼吸是否消失。2.2 術后呼吸功能鍛煉

2.2.1 術后強化胸式呼吸功能鍛煉 呼吸方式主要可分為腹式呼吸、胸式呼吸和胸腹聯動式呼吸，且男性以腹式呼吸為主。該患者因巨大腫瘤切除造成不可逆的膈神經麻痹，導致腹式呼吸消失，通過對該患者進行以胸式呼吸為主的呼吸功能鍛煉，使患者由常規的腹式呼吸型態逐步過渡到以胸式呼吸為主，補償因膈肌損傷后腹式呼吸的不足。①在該患者術后早期，無自主呼吸時，采用A／C容量控制模式，設定FiO2：45%，潮氣量：500 mL，PEEP：3 cmH2O（1 cmH2O＝9.807 kPa），呼吸頻率16次／min。在病情平穩的狀態下鼓勵患者進行主動呼吸功能鍛煉：協助患者取端坐臥位，指導患者深吸氣和呼氣，呼吸頻率控制在16～18次／min，同時讓患者手持沙袋雙手舉起，做前、后、上、下擴胸運動，鍛煉呼吸肌［4］，每天上、下午各鍛煉2次，每次15 min，以患者耐受為主，以后逐步增加鍛煉時間。②自主呼吸恢復后，調整呼吸機模式為SIMV＋PSV模式，呼吸頻率由16次／min逐步遞減至5次／min。指導患者與呼吸機同步呼吸，采用束腹胸式深呼吸鍛煉：用1根腹帶纏繞患者腹部，松緊度適宜，讓患者閉口經鼻深吸氣，在吸氣末屏氣1～2s后縮唇緩慢呼氣4～6s，每日3次，每次10 min，第2天開始增加5 min，以后逐步增加鍛煉時間。在此期間如患者心率＞110次／min，呼吸頻率＞30次／min，潮氣量＜250 mL應立即停止鍛煉。③患者脫機后采用漸進式直立活動，第1天，上午抬高床頭45°，軟枕支撐雙腿，堅持1～2 h；下午抬高床頭65°，軟枕支撐雙腿，堅持1～2 h；第 2天，抬高床頭65°，患者脫機后調整為坐姿，雙足垂于床下，每天4次，時間以患者能耐受為宜；第3天，將患者移至床旁椅子上，上、下午各一次，每次 1～2 h［5］，在此期間以患者耐受為主。通過強化呼吸功能鍛煉，該患者逐步由腹式呼吸順利轉換成胸式呼吸，并于9月15日成功脫機。

2.2.2 預防呼吸機相關性肺炎的發生 ①保持患者床頭抬高30～45°；②每日用0.02%呋喃西林溶液沖洗口腔2～3次；③督促接觸患者的醫務人員遵循洗手指征，接觸患者前后洗手；④每天主動、被動肢體活動或軀體運動，上下午各一次，每次15 min；每天抬臀50～100次；每1～2小時翻身1次，并建立翻身登記卡；⑤加強氣道濕化，濕化裝置溫度設置在37℃，氣體相對濕度95%～100%，24 h濕化液量250～500 mL，根據分泌物的黏稠度隨時調整濕化強度；⑥每4小時用氣囊壓力表監測氣囊壓力，使氣囊壓力保持在25～30 cmH2O，壓力不足時使用最小閉合容量法注氣；⑦用聲門下可吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物；⑧呼吸機濕化罐內的液體24h更換1次，呼吸機管路每周更換，集水瓶處于管路最低位，冷凝水及時傾倒；⑨每天進行DVT評分，該患者DVT評分為2～3分，屬于DVT發生風險的中至高危級別，故采取壓力梯度治療儀每天2次治療，同時使用彈力襪防止靜脈血栓；⑩每周1次對下呼吸道分泌物進行培養加藥敏，該患者9月1日培養提示銅綠假單胞菌感染，遵醫囑給予頭孢他啶抗感染治療。為了避免因醫務人員手衛生、無菌操作執行不嚴格導致的感染風險增加，分泌物噴射對周圍環境造成的污染，對該患者采用密閉式吸痰。9月10日復查培養提示無致病菌生長。

2.3 呼吸機依賴的干預 呼吸機應用早期待各項體征平穩后，還應鼓勵具有活動能力的患者主動進行肢體功能鍛煉，進行主動性試脫機訓練，逐步下調呼吸機參數，幫助患者及早脫機，縮短機械通氣日數［6］。早期脫機開始時僅限在白天進行，脫機時間每天2～3次，每次30 min，以后逐漸增加脫機時間，直至連續2天患者無異常，由日間脫機逐步延長至夜間脫機。該患者8月10日在生命體征平穩、精神癥狀良好的情況下嘗試脫機，10 min后出現心率加快、血壓升高、血氧飽和度降低、呼吸頻率增快，立即匯報醫師，遵醫囑給予呼吸機輔助呼吸。8月13日、17日再次嘗試脫機，分別于30 min和2 h后出現心率加快、血壓升高、出虛汗等現象，提示脫機失敗。通過反復的呼吸功能訓練及脫機，患者于9月14日成功脫機。

2.4 營養支持 由于長期行機械通氣治療，加之術后處于應激狀態，使患者營養需求增加。根據患者病情，術后第1天采取完全胃腸外營養，術后第2天行胃腸外營養加腸內營養，遵醫囑給予能全力500 mL經加溫后輸入，25 mL／h遵循“濃度由低到高、容量由少到多，速度由慢到快”的原則［7］，逐漸增加腸內營養的攝入，減少腸外營養的供給。術后第6天行氣管切開術，當日鼓勵患者飲水，第二天進食流質，逐步增加經口進食，營養液逐步減量。在進食過程中觀察患者腹脹情況，保持氣囊充盈度、床頭抬高30～45°，防止誤吸發生。該患者于術后第15天完全經口進食。

2.5 心理干預 患者常因呼吸機帶機時間長，對治療效果信心不足，表現為表情痛苦、煩躁不安，不配合護理治療。故該患者由監護室經驗較豐富的護士負責，根據年輕人的教育層次、家庭背景以及心理承受能力針對性地給予心理疏導，給予通訊設施、報紙雜志、播放輕音樂，鼓勵較年輕的護士與之聊天。家屬作為患者主要的社會支持系統，對患者的康復起著至關重要的作用［8］。對此，該患者在住院期間，家屬可間斷地陪護，并告知患者檢查指標逐步好轉，脫機時間逐步延長，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.6 皮膚護理 因患者缺氧、高代謝、限制性體位、出汗等易發生壓瘡，因此，皮膚護理尤為重要。對該患者每天進行Braden評分，該患者Braden評分為14～18分。制訂皮膚壓瘡管理辦法［9］：①氣管切開處采用口罩帶＋橡膠止血帶固定方法，松緊度以一指為宜；②保持切口處皮膚清潔干燥，規范固定導管；③保持皮膚、衣褲、被褥清潔干燥，每日上午床上擦浴，下午三點溫水泡腳；④使用減壓床墊，骨隆突處給予減壓貼保護；⑤使用R型墊每2小時翻身一次；⑥每班交接皮膚情況，做好相關記錄；⑦采用集線器包裹監護儀導線，定時巡視防止導線壓于患者身下；⑧避免測血壓袖帶直接與皮膚接觸。該患者在住院期間未發生壓瘡，并于2015年9月24日治愈出院。

3 小結

該例患者在巨大縱膈腫瘤切除術中雙側膈神經受到損傷，出現腹式呼吸消失，重建胸式呼吸是護理的重點；由于患者呼吸機帶機時間較長，預防呼吸道感染對患者的恢復是非常重要的；同時應增強營養，注意皮膚保護，通過全方位的整體護理，促進患者康復，縮短住院時間。

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