患者參與患者安全研究進展與展望

葉旭春

（海軍軍醫大學護理學院，上海 200433）

向患者提供安全有效的衛生保健服務始終是各國衛生保健服務的根本宗旨。為促進患者安全，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）及各國相關機構做出了諸多積極的努力，其中由WHO世界患者安全聯盟于2004年啟動的“患者參與患者安全”（patient for patient safety，PFPS）項目［1］即為其中的重要舉措之一。近年來，PFPS項目取得了諸多卓有成效的成果，對促進患者安全起到了積極的推進作用。隨著科學技術在醫學領域應用的不斷進步、人們對自身健康關注的日益增加，社會老年化的加劇，以及當前我國醫療改革的不斷深入，PFPS也面臨著諸多挑戰。

1 PFPS緣起

PFPS可追溯至20世紀60—80年代患者權利運動的興起，參與權作為患者的基本權利受到了社會的普遍關注和重視。1978年，WHO發出“患者有權利也有責任參與自身健康照護”的倡議，強調“選擇權、參與權和尊嚴”是個體的合法權利［2］。此后，各個國家和地區也紛紛出臺了系列政策以保障患者參與的權利，但此階段患者參與主要關注患者參與醫療決策、醫療護理方案選擇等內容。1999年，美國醫學研究所發布“是人，孰能無錯”的研究報告［3］，該報告引起了衛生體系內外對醫療安全和患者安全問題的廣泛關注與思考。為此，WHO啟動了諸多促進患者安全的研究與實踐舉措。其中，WHO世界患者安全聯盟于2004年啟動的PFPS項目［1］強調患者不僅僅是醫療衛生保健的接受者，也應該是積極的監督者和參與者，指出患者可以在預防和保障患者安全中起到重要作用，呼吁促進患者參與患者安全，并致力于在全球范圍內形成一個由患者代表主導，包括患者、家屬、醫務人員和政策制定者等在內的國際網絡平臺［4-6］。此后，WHO在其歷次發布的“世界患者安全行動計劃”中均把PFPS列為第2項行動計劃，倡導鼓勵患者主動參與患者安全維護［6］。

2 PFPS研究進展

2.1 PFPS內涵擴展 早先，WHO推動患者安全的基本理念在于“無損于患者為先”［4，6］。因此，PFPS最初的目標在于促進對患者在預防和保障患者安全中的重要作用的認識，促進患者參與患者安全管理，尤其在預防臨床患者安全不良事件方面發揮積極作用，如促進患者參與用藥安全、跌倒預防、身份識別、監督醫護人員洗手等［7-8］；同時，也鼓勵患者通過各種途徑主動報告患者安全不良事件，以此對保障患者安全起到監督作用［9］。但隨著人們對患者安全概念認識的擴展，患者安全已從具體安全不良事件的預防擴展為“將衛生保健相關的不必要傷害減少到可接受的最低程度的風險控制過程”［10］。因此，PFPS的內涵也隨之擴展為患者參與所有保障患者安全的健康照護活動［11］。Johnston等［11］指出，PFPS是指患者通過參與的行為，協助醫療服務者減少和避免危害患者健康的一切醫療過失。葉旭春等［12］采用扎根理論研究提出“互動式參與患者安全”的理論框架，指出PFPS是“患者在經歷醫療診治和疾病復健過程中，通過建立醫患間彼此信任、獲得充分的相關信息、暢通醫患間互動溝通，以及獲得家屬和醫方的有力支持，綜合采用決策性參與、照護性參與、訴求性參與的策略，理性參與保障患者自身安全和健康的互動過程。”

此外，PFPS內涵擴展還體現在患者參與主體的擴大。PFPS最初主要鼓勵患者自身參與安全防護，此后逐漸擴展至家庭成員、照顧者，甚至社會支持政策等。Carman等［13］提出“患者參與多維框架”，指出患者參與應是包括個體直接照護、組織機構的設計與監管以及政策制定等多維度的咨詢、參與和合作共享的持續參與過程。2014年，WHO在日內瓦召開“全球患者與家庭參與行動框架”專家論證會，會議形成患者與家庭參與專家共識，指出患者參與應是包括患者及其代言人、衛生服務提供者、政策制定者、研究者和社區等在內的共同參與［14］。由此可見，PFPS已不僅僅是患者自身參與安全防護，而是已擴展為以保障患者安全為核心目標，多維度、多內涵的融患者及家庭、醫療機構及社會為一體的持續參與過程。

2.2 PFPS內容豐富

2.2.1 參與安全防護 這是PFPS的最初核心內容，主要包括患者參與醫院感染控制、身份核查，以及醫療護理安全不良事件預防等，如跌倒、壓瘡、導管意外等的預防［8-9，15］。手衛生是控制醫院感染的最簡單、最有效的方法，是WHO頒布的“患者安全行動綱領”中提出的“三大全球患者安全挑戰”之首［6］。為此，WHO先后頒發了“手衛生全球指南”［16］和“手衛生的5個時刻”［17］，除了規范醫護人員及時、正確洗手外，WHO鼓勵患者參與監督醫護人員洗手，以促進臨床醫院感染的控制。盡管文獻提示患者參與監督洗手有助于提高醫護人員洗手依從性［18-19］，但諸多研究提示患者參與監督洗手的意愿普遍低于參與其他照護性活動［20］。

2.2.2 參與不良事件報告 研究提示，患者參與有利于不良事件的防范。Weingart等［21］通過電話回訪2 025例住院患者，并對其中788例患者的病歷資料查

閱分析，發現患者參與情況與其經歷的不良事件發生率成反比。2005年，WHO頒布“不良事件報告與學習系統指南”［22］，旨在推進各成員國開展全國性或機構性的不良事件報告與學習系統建設，鼓勵醫護人員及醫療機構廣泛開展非懲罰性的不良事件報告和學習，該指南同時也鼓勵從患者投訴的醫療糾紛事件中發現不良事件并進行追蹤分析和系統學習，以便從經驗教訓中學習，改進系統設計和醫院安全文化，進而改善患者安全。此后，也有機構和醫院在其網站推出患者參與不良事件報告系統，或在患者出院后進行滿意度調查的同時，鼓勵患者參與報告其所經歷的不良事件。另一方面，醫院和醫護人員還通過鼓勵患者及時報告藥物不良反應、醫療護理不良事件、并發癥等，及時發現安全問題并采取有效防范措施，以此進一步保障患者安全［19-20］。

2.2.3 參與用藥安全 研究提示，患者可通過參與藥物核查、獲取藥物信息、與醫護人員及時溝通用藥反應等方式，參與用藥管理，進而促進用藥安全［23］。同時，居家患者的家庭成員和/或照顧者參與督促患者用藥，也對提高患者服藥依從性起到積極作用［24］。但是，WHO指出，安全用藥依然是全球面臨的重大患者安全問題之一。2017年，WHO啟動第3項“全球患者安全挑戰：安全用藥”，其基本目標是通過評估現狀、構建改進框架、推出安全用藥指南、提升各方意識，賦權患者、家庭和照護者等措施，以期在5年內使得全球嚴重的、可避免的用藥安全相關損害減少50%［25］。其中，對患者及其家庭成員或照顧者的賦權將成為WHO推進安全用藥的重要舉措之一。尤其在我國，隨著社會老齡化的到來，老年慢性病患者服用多種藥物［24］、社區老年人自我藥療等［26］安全問題日益受到關注，如何促進這些患者安全、有效地用藥，其用藥安全受到哪些因素影響等問題都值得深入探討。Linsky等［27］采用質性研究發現，許多長期服用多種藥物的患者希望能停止服用一些不必要的藥物，但由于缺乏和醫師的溝通，患者參與用藥決策的意愿未能充分體現。Caughey等［28］也發現，患有多種疾病的患者參與藥物選擇時，其意愿并不直接受到其感知到的藥物干預獲益程度的影響，而是主要受其感知到的藥物不良反應的類型和嚴重程度的影響。

2.2.4 參與診治決策 研究提示，一方面，患者可通過主動提供自身疾病相關信息（如既往疾病及家族史、用藥史、過敏史等）、與醫護人員溝通交流、自我報告癥狀等協助醫師獲得正確診斷。Kaelber等［29］指出，醫患間信息交流有助于患者安全。Kullberg等［30］發現醫患間缺乏有效交流可影響患者參與水平和患者滿意度，繼而影響醫療安全。

另一方面，患者還可參與醫療護理相關決策，包括診治方案的選擇、手術與有創診治的知情同意、參與不同治療方案的決策等。這既是患者權利的體現，也是保障患者安全、提升患者就醫體驗的重要舉措。共享決策（shared decision making，SDM）是近年來受到普遍認可的患者參與決策的模式，是指醫、患雙方共同合作，以醫患雙方的信息分享為前提，圍繞患者的個體情況選擇適合該患者的最佳照護方案的過程［31］。研究證明，SDM可有效降低腫瘤、心血管疾病等患者的決策沖突，改善患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者的治療效果，增強患者滿意度［31-32］。但SDM的實際參與水平受諸多因素的影響。某針對美國近萬名癌癥患者的調查報道［33］顯示，47%的癌癥患者采取 SDM，40%是由患者做決策，而完全由醫師做決策占13%。但國內研究顯示，雖然患者參與意愿很高，但是臨床存在較多家屬代表患者決策的情況［34］。

2.2.5 參與健康管理 隨著人們健康意識與權利意識的增強，患者通過參與疾病與治療相關信息獲取、配合診療方案實施、參與自我照護管理、參與康復鍛煉、自我報告結局等形式參與健康管理與健康照護也日益常見。國內外研究均發現，患者參與健康照護對有效提升其疾病相關知識、提高康復鍛煉依從性、減輕患者負性情緒、改善患者的健康結局等有積極意義［21，35］。互動式患者參與患者安全框架理論指出，患者參與既可以保障患者安全，也可讓患者在參與中學習，體驗到個人成長［12］。

近年來，患者自我報告結局作為一種綜合性的、患者自陳報告的患者參與形式受到關注。袁長蓉等引入了美國國立健康醫學中心于2004年研發的患者自我報告結局測量信息系統（patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS），探討了其各簡表在中國兒童腫瘤患者中的應用，為下一步促進兒童腫瘤患者及其父母參與兒童的健康照護提供了理論依據和實踐工具［36］。

2.3 PFPS意愿各異 一方面，患者整體上愿意參與安全防護，但其參與程度受參與內容影響。Waterman等［37］發現，91.0%的患者認為自己能在安全防護中起作用，多數患者非常愿意了解照護相關的問題（85.0%）及咨詢用藥（75.0%），而只有少數患者敢于要求醫護人員在治療前確認自己姓名（38.0%），僅有17.0%的患者要求醫師在手術部位做標記，只有5%的患者敢于在治療前詢問醫護人員是否洗手。李娟［38］研究顯示，83.0%的患者表示非常愿意主動向醫師、護士了解疾病診療信息，而只有36.0%的患者愿意對用藥的正確性、注意事項等提出疑問。巫雅萍等［39］發現，患者參與意愿因參與內容而異，以參與信息互動的意愿最高，而參與訴求意愿最低。

另一方面，患者的實際參與行為低于參與意愿。巫雅萍等［39］、吳清［40］發現，患者在參與信息互動、參與決策、參與訴求等維度方面，其參與意愿均顯著高于實際參與行為。除人口統計學因素外，吳清［40］通過結構方程模型分析了患者參與健康照護的影響因素，發現患者參與態度、感知的醫方促進患者參與程度（醫方支持）、健康素養3個外因變量可聯合解釋患者參與健康照護意向43.6%的變異，患者參與態度、感知的醫師促進患者參與程度（醫方支持）、健康素養、對醫師的信任、參與健康照護意向5個變量可聯合解釋患者參與健康照護行為57.5%的變異。可見，患者態度、醫患信任、醫方支持、健康素養等可影響患者參與健康照護的意愿和行為。

2.4 促進患者參與策略多維 鑒于患者參與對患者安全的促進作用的共識，各種促進PFPS的策略也日益增多，包括來自國家和機構層面、醫院層面、醫護人員層面等多維度。首先，各國及WHO等機構頒布了有關政策對患者參與權、患者參與健康管理及維護自身安全給予支持［1］，美國、英國、加拿大、歐盟等還成立了國家患者安全相關機構，通過資料宣傳、官方網站、科普視頻、患者安全意識周社區活動等致力于促進患者和公眾參與自身健康安全管理［29-30，41］。2007年始，借鑒JCI的做法，結合我國患者安全的現狀，中國醫院協會數次頒布了“國家患者安全目標”［42］，其中一個目標即為“鼓勵患者參與醫療安全”，提出各醫院應通過“為患者提供健康知識教育、主動邀請患者參與醫療安全管理、教育患者提供真實病情和真實信息，公開醫院接待患者的投訴部門、方式及途徑”等措施鼓勵患者參與醫療安全管理。此后，醫院層面通過構建適宜的患者安全文化、組織患者安全相關培訓、建立鼓勵患者參與相關制度等舉措促進患者參與安全保障，如邀請患者參與身份核查、藥物核對、手術部位確認等［43］。此外，醫護人員的鼓勵對促進患者參與安全管理也起到重要作用，李曉芳［44］研究發現，醫護人員對患者參與安全管理持謹慎支持態度，且主要鼓勵患者參與照護性活動。Davis等［45］發現，若患者受到醫護人員的鼓勵，會樂意詢問更多的問題。因此，醫護人員持開放鼓勵的態度，表示出有誠意、有意愿、有時間與患者溝通，都可對患者參與起到積極鼓勵作用［44-45］。

3 PFPS展望

3.1 互聯網+時代PFPS的挑戰 當今社會科學技術日新月異的發展為PFPS提供了強有力的技術支持，移動互聯網時代的到來、民眾文化水平的提高、智能手機的普及應用，尤其近年來移動醫療技術的迅猛發展等，使得使用互聯網+技術來實現預約掛號、費用支付、尋醫問藥、遠程醫療、隨訪服務和健康管理等［46］成為現實，為患者參與安全管理和健康照護提供了新的可能。Young等［47］指出，采用計算機系統提供藥物信息可能是未來滿足患者信息需求的有效途徑。?kerlind等［48］采用質性研究發現，居家老年患者使用電子居家保健產品可提高患者安全。

但并非所有患者都愿意應用移動醫療技術參與健康照護和安全保障，尤其是一些老年患者對新生事物的接受度有限，存在對移動醫療技術安全性的擔心，以及受視力、身體健康等因素的影響，對采用互聯網、移動醫療技術參與患者安全并不熱心。趙麗等［35］研究發現，相較于APP版，膝關節置換術后患者更愿意采用紙質版患者參與手冊以幫助自己參與健康照護。de Jong等［49］采用患者和藥師互動的藥師網站干預平臺，發現平臺干預未能顯著提升患者的自護水平，可能原因是患者參與上網及與藥師網絡溝通的積極性不高。美國《福布斯》雜志官網最近刊出的一項調查顯示，只有極少數患者愿意在APP和電子設備中分享健康數據［50］。我國2017年版患者安全十大目標特別增加了“加強醫學裝備及信息系統安全管理”這一目標［51］。因此，如何在運用移動醫療技術鼓勵患者參與安全管理的同時，兼顧那些不愿意、無法運用移動醫療技術參與安全管理的患者，以及如何預防過度依賴電子醫療技術而發生安全不良事件等問題都將是未來PFPS面臨的挑戰。

3.2 老年社會條件下PFPS的挑戰 當前，我國已步入老齡化社會，隨著家庭結構變遷、家庭成員減少、子女工作流動性增大等原因，高齡老人、空巢老人、失獨老人無論在醫院還是社區，其照護模式都將發生顯著改變，過去鼓勵家屬參與安全管理的做法可能面臨巨大挑戰。這些老人可能面臨無人陪伴就醫、獨自入院、獨居生活等現實問題，對其參與安全管理的意義、策略、方式方法等可能都需要重新評估與探索［52］。

3.3 新醫改背景下PFPS的挑戰 一方面，盡管國家有關部門從政策層面鼓勵患者參與。如中國醫院協會頒布的“十大患者安全目標”、醫院等級評審指標中，都明確鼓勵患者參與以促進患者安全保障；但患者參與需要醫患雙方的良好互動，當前我國醫改進入“深水區”，醫患關系緊張、醫患間信任不足、醫患間信息的先天不對稱、醫療服務的復雜性等因素，以及衛生體系變革的不確定性等都有可能使患者參與在臨床實踐層面面臨諸多困難［53］。

另一方面，由于我國衛生服務需求增長遠超出衛生技術人員的增長。近年來，我國醫務人員超負荷工作現象非常普遍。據國家衛健委統計，2004—2013年間，全國總診療人次、入院總人數分別增長83.15%和199.74%；而同期醫師、護士僅分別增長39.79%和112.70%［53］。《醫學界》發起的“2014年中國醫師執業狀況調查”報告顯示，53%的醫師每周工作6 d，29%每周連續工作7 d［54］。因此，在醫務人員高負荷工作狀態下，尤其在醫患關系緊張、醫患信任滑坡的大背景下，盡管國家有關規定賦予患者知情同意、參與決策等權利，但如何保障患者理性參與、如何在促進醫患共贏的基礎上實現患者參與，這些問題尚值得深入探究。因此，正如WHO在2013年“歐洲和世界重點醫藥問題”會議上提出的那樣，未來PFPS研究與實踐的重點應致力于“患者參與衛生保健：不是應不應該的問題，而是如何參與的問題”［55］。