前言
——關注腫瘤相關血栓

1823年,法國醫生Bouillaud首次提出腫瘤與血栓的關系,1865年另一名法國醫生Trousseau報道了胃癌與靜脈血栓相關。此后大量研究證實,惡性腫瘤病人發生靜脈血栓栓塞(VTE)的風險顯著提高。目前,腫瘤及其治療已被公認為VTE的危險因素。腫瘤病人中約4%～20%的人群可合并出現VTE,是正常人群的6～7倍[1]。而腫瘤相關血栓形成往往與疾病預后不良有關,是腫瘤病人死亡的第二大原因,僅次于腫瘤本身。

腫瘤相關的血栓形成包括深靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE),統稱為VTE。除VTE外,卒中和心絞痛等動脈閉塞在腫瘤病人亦較為常見,這可能與遺傳易感性有關[2]。目前認為,血栓形成的絕對風險取決于腫瘤類型、腫瘤的階段及抗腫瘤藥物[3]。腫瘤病人常常合并多個DVT危險因素,如手術、住院、臥床、留置中心靜脈導管、化療及新的分子靶向治療等。除了上述的臨床因素外,腫瘤細胞的存在也會誘發高凝狀態。研究表明,血小板、白細胞和組織因子(TF),均與腫瘤病人中VTE的高風險有關[4]。

因腫瘤相關血栓形成風險高,預后不佳,對于腫瘤病人進行血栓風險評估尤為重要。美國腫瘤醫師協會(ASCO)、美國國立綜合癌癥網絡、歐洲腫瘤醫學學會均推薦使用Khorana評分系統識別VTE高風險病人。2012年美國胸科醫師協會則推薦使用Caprini評分系統。2015年我國《腫瘤相關 VTE的預防與治療中國專家指南》亦采用了 Khorana評分系統和 Caprini 評分系統進行風險評估,并鼓勵對所有住院腫瘤病人進行VTE風險評估[5]。Khorana評分包括五項評分指標:腫瘤部位、血小板計數、血紅蛋白水平或是否使用促紅素、白細胞計數以及體質量指數(BMI),并根據五項指標進行打分,≥3分為高風險,1～2分為中等風險,0分為低風險[6]。

有效地預防和治療VTE可降低腫瘤病人死亡率,提高生活質量。我國2015版指南將腫瘤相關性 VTE 的預防分為機械性預防和藥物性預防。對不存在機械性預防禁忌證的住院腫瘤病人推薦采用靜脈加壓裝置進行機械性預防,對無抗凝禁忌證的VTE高危腫瘤住院病人推薦采用預防性抗凝,抗凝應序貫整個住院期間。低分子肝素(LMWH)是一種有效、安全的預防和治療VTE的藥物,目前在很大程度上取代了普通肝素(UFH)和維生素K拮抗劑(VKAs)。ASCO指南建議,對于已確診VTE的病人,推薦使用 LMWH作為最初5～10 d的起始治療,也可作為長期二級預防藥物(至少6個月)。但因LMWH必須每日皮下注射,限制了其在腫瘤病人中的長期使用。直接抑制Xa因子或凝血酶的新型口服抗凝藥(NOACs)具有無需頻繁的實驗室監測、口服給藥等優勢。近年來,NOACs的相關臨床試驗結果顯示,其有望在腫瘤病人VTE的預防及治療中得到應用。

VTE 的診療可能會導致化療、手術等治療的中斷,顯著增加腫瘤病人的經濟負擔和嚴重并發癥的風險。腫瘤科醫生在診治腫瘤疾病過程中應重視對確診的腫瘤病人進行VTE的風險評估及危險分層,注意VTE的提前預防并及時有效地治療VTE,減輕病人痛苦。目前關于腫瘤相關VTE發表了諸多共識及指南,然而許多方面仍存在爭議。本期腫瘤相關血栓專題作者均為長期工作在臨床一線的資深專家,結合自身臨床治療實踐,評述了腫瘤相關VTE的病理生理機制、風險評估及VTE的預防及治療,并展望未來的臨床研究方向。

[參考文獻]

[1] Khorana AA, Francis CW, Culakova E,et al.Thromboembolism in hospitalized neutropenic cancer patients[J]. J Clin Oncol,2006, 24(3):484-490.

[2] Khorana AA. Cancer-associated thrombosis: updates and controversies[J]. Hematol Am Soci Hematol Educ Prog,2012, 2012:626-630.

[3] Brose KM, Lee AY. Cancer-associated thrombosis: prevention and treatment[J]. Current Oncology (Toronto, Ont),2008, 15(Suppl 1):S58-S67.

[4] Rickles FR. Mechanisms of cancer-induced thrombosis in cancer[J]. Pathophysiol Haemost Thromb, 2006, 35(1/2):103-110.

[5] 中國臨床腫瘤學會. 腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥的預防與治療中國專家指南 (2015版)[J].中國腫瘤臨床,2015,42(20): 979-991.

[6] Ay C, Dunkler D, Marosi C, et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients[J]. Blood, 2010, 116(24):5377-5382.