老年病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生情況與危險(xiǎn)因素調(diào)查

由于我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快,老年人口絕對(duì)和相對(duì)數(shù)量的增加,呼吸科需要機(jī)械通氣的老年病人數(shù)量較多,而使用機(jī)械通氣(包括無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣方式)難免會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)[1-3]。目前,關(guān)于VAP的報(bào)道,選取的對(duì)象大多是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的病人,而呼吸科使用機(jī)械通氣治療的病人大多合并通氣或換氣功能障礙，病情復(fù)雜[4-5],其VAP的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素也值得我們關(guān)注。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2013年3月至2017年3月在我院呼吸科住院且行有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年病人84例為研究對(duì)象,排除中途自動(dòng)出院及死亡的病人,年齡60～86歲,平均(70.28±9.98)歲,男52例,女32例,機(jī)械通氣時(shí)間為2～17 d,平均(6.78±3.12) d。剔除機(jī)械通氣時(shí)間<48 h及無(wú)創(chuàng)通氣的病人。

1.2 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](1)呼吸機(jī)通氣時(shí)間>48 h后或在撤除呼吸機(jī)48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎;(2)病人胸部X線片提示有新的或處于進(jìn)展期的浸潤(rùn)陰影或炎癥病灶出現(xiàn);(3)病人的肺部有實(shí)變體征或可聞及濕啰音,且含有以下條件之一:體溫>38 ℃或體溫比之前增加≥1 ℃;呼吸道有膿性分泌物且能夠培養(yǎng)出新的病原菌;外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L 或<4.0×109/L,伴或不伴有細(xì)胞核左移。

1.3 研究方法 對(duì)入選病人的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析,具體包括:性別、年齡、吸煙史、急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、意識(shí)情況、人工吸痰情況、行機(jī)械通氣的時(shí)間、是否存在誤吸、是否合并低蛋白血癥、使用激素時(shí)間、應(yīng)用抑酸藥情況、1個(gè)月內(nèi)是否使用廣譜抗生素和機(jī)械通氣。所有病人或其家屬均知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 呼吸科機(jī)械通氣老年病人VAP發(fā)生情況 84例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的老年病人中, 30例發(fā)生VAP,VAP的發(fā)生率為35.71%。

2.2 呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的單因素分析 VAP病人與非VAP病人在年齡、吸煙史、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、合并意識(shí)障礙、需人工吸痰、機(jī)械通氣≥1周、存在誤吸、合并低蛋白血癥、應(yīng)用激素≥1周、應(yīng)用抑酸藥≥3 d和1個(gè)月內(nèi)使用廣譜抗生素等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),VAP病人和非VAP病人性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.3 呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的多因素Logistic分析 將單因素分析有意義的11個(gè)變量帶入多因素Logistic 分析模型，結(jié)果提示：年齡>70歲、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、需人工吸痰、機(jī)械通氣≥1周、存在誤吸、應(yīng)用抑酸藥≥3 d和合并低蛋白血癥是呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái),隨著空氣污染的日益嚴(yán)重,呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率及死亡率呈不斷增加的趨勢(shì),呼吸衰竭是導(dǎo)致罹患呼吸系統(tǒng)疾病病人死亡的重要原因之一,而機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭最重要的方法。機(jī)械通氣可以使口咽定植菌及胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植,破壞口咽部和下呼吸道的保護(hù)屏障,加之相關(guān)通氣管路消毒不嚴(yán)格或更換不及時(shí),這些原因均有可能導(dǎo)致VAP的發(fā)生[7-9]。

表1 呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的單因素分析 (n,%)

表2 呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的多因素Logistic分析

VAP屬于一種常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎,其病情嚴(yán)重,一旦發(fā)生,除了給病人身心帶來(lái)巨大的痛苦外,還延長(zhǎng)了住院時(shí)間,增加了住院費(fèi)用,甚至給病人的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[10-11]。郭金玲等[6]對(duì)ICU老年病人進(jìn)行VAP調(diào)查,其VAP的發(fā)生率為9.0%～70%,病死率高達(dá)32.1%～53.5%。本研究VAP的發(fā)生率為35.71%。年齡較大的病人,其氣道纖毛變疏,上皮細(xì)胞衰老,排痰能力明顯下降,加之其自身的抵抗力也顯著降低,故年齡較大的病人VAP發(fā)生率較高。香煙燃燒后的氣體,可以對(duì)吸煙者的支氣管黏膜-纖毛系統(tǒng)產(chǎn)生傷害,進(jìn)而導(dǎo)致病人的纖毛系統(tǒng)清除能力降低,容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。病人的病情越嚴(yán)重,自身抵抗力越低下,越容易受病原菌侵襲,其APACHEⅡ評(píng)分也越高,故APACHEⅡ評(píng)分較高的病人,其越容易發(fā)生VAP。病人發(fā)生意識(shí)障礙后,其自身的咳嗽、吞咽和排痰能力下降,而且易產(chǎn)生反流誤吸,進(jìn)而對(duì)肺組織造成損害,最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生。病人排痰能力下降,咳嗽無(wú)力需人工吸痰,而人工吸痰,常因操作不熟練或無(wú)菌操作不嚴(yán)格,導(dǎo)致上呼吸道或外界的細(xì)菌定植到下呼吸道,最終導(dǎo)致VAP的發(fā)生。現(xiàn)有的研究表明,伴隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng),每延長(zhǎng)1 d,病人VAP的發(fā)生率增加1%～3%[11]。存在著誤吸的病人,誤吸物直接對(duì)肺組織造成損傷,且易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖,合并低蛋白血癥者其自身免疫能力下降,較長(zhǎng)時(shí)間使用激素的病人容易導(dǎo)致病人自身的免疫功能受到損害,廣譜抗生素的使用容易產(chǎn)生耐藥菌株及變異菌株,這些都容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生。抑酸藥能夠調(diào)節(jié)病人胃內(nèi)的pH值,當(dāng)pH值>4的時(shí)候,革蘭陰性桿菌的增殖速率顯著上升,而>70%的VAP的致病菌為革蘭陰性桿菌。

多因素Logistic分析結(jié)果提示：年齡>70歲、APACHEⅡ評(píng)分≥18分、需人工吸痰、機(jī)械通氣≥1周、存在誤吸、應(yīng)用抑酸藥≥3 d和合并低蛋白血癥是呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，應(yīng)格外引起我們的關(guān)注，應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致呼吸科機(jī)械通氣老年病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行及早的干預(yù)，最終有效地降低呼吸科機(jī)械通氣老年病人VAP的發(fā)生率。本研究由于條件的限制，選取的樣本數(shù)量有限，為明確呼吸科VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍需多中心、大樣本的研究。

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