1例多處顱腦損傷合并多發(fā)傷患者手術(shù)配合體會

徐 慧

（東南大學(xué)附屬鹽城市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 鹽城 224000）

顱腦損傷是指暴力作用于頭顱引起的損傷[1]。顱腦損傷患者往往合并多發(fā)傷。多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且其中任何一處損傷都可危及生命[2]。顱腦損傷合并多發(fā)傷患者由于涉及多個部位，病情變化快，救治難度大。本院于2017年4月，成功救治一名因?yàn)檐嚨溗峦鈧远嗵庯B腦損傷合并左肱骨骨折的患者,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下：

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，周某，男，48歲，身高173cm，體重80kg,體重指數(shù)（BMI）為26.7，住院號：10345326。因“車禍致意識模糊一小時”入院。受傷后神志模糊，120送我院急診。查體：體溫36.1℃，脈搏145次／分，呼吸20次／分，血壓245／116mmHg，氧飽和度82%。急查CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右枕部硬膜外血腫。X線示：左側(cè)肱骨骨折。于2017年4月14日擬“左側(cè)額顳葉挫傷伴血腫、左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右枕部硬膜外血腫、左側(cè)肱骨骨折”收治入ICU。患者既往有高血壓病史，兩年前行“左側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，植入鋼板尚未取出。完善術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室前左上肢予以石膏外固定，于2017年4月14日全麻下行同期雙側(cè)開顱血腫清除+去骨瓣加壓術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢返回ICU治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2 手術(shù)簡介

患者入室后立即采取全身麻醉，分別為患者施行：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)、右枕部硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。（1）第一切口：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，患者全麻后取平臥位，左側(cè)額顳頂部弧形切口，長約36cm,切開頭皮，帽狀腱膜，掀開皮瓣，游離顳肌及骨膜，向耳下牽開頭皮、皮下、肌層及骨膜、銑刀銑開骨瓣，約10.0cm*12.0cm骨窗，組織剪“×”型剪開硬腦膜，見額顳部硬膜下血腫，清除血腫及破碎腦組織硬膜下血腫約50ml，止血，人工硬腦膜修補(bǔ)腦膜，縫合，覆蓋敷料。（2）第二切口:右枕部硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，取俯臥位，右側(cè)旁正中切口約10cm，逐層切開，后顱窩撐開器充分暴露術(shù)野，銑刀銑開骨瓣，約6.0cm*7.0cm骨窗，見硬膜外血腫約15ml，予以清除血腫。手術(shù)歷時5小時，術(shù)中失血量約800ml，術(shù)中予以自體血回輸250ml，血漿400ml輸入。手術(shù)順利，術(shù)畢返回ICU繼續(xù)治療。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 迅速準(zhǔn)備，合理安排

接急診手術(shù)通知后，詳細(xì)詢問病人的術(shù)式，迅速成立搶救小組，完善術(shù)前準(zhǔn)備，并開放一間百級手術(shù)間。因該患者為同期雙側(cè)開顱手術(shù)，器械護(hù)士準(zhǔn)備兩套腦科開顱包，兩套手術(shù)敷料包，雙極電凝兩套，另備后顱窩撐開器、腦科銑鉆、顯微手術(shù)器械、止血材料及腦膜補(bǔ)片等。巡回護(hù)士準(zhǔn)備好血液回輸機(jī)，并準(zhǔn)備兩套吸引裝置，一套供手術(shù)醫(yī)生臺上使用，一套供麻醉醫(yī)生使用，以保證患者的呼吸道通暢。麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士至病員通道口迎接患者，與ICU護(hù)士交接患者的術(shù)中帶藥等情況。因患者顱內(nèi)多處損傷并伴肱骨骨折，將轉(zhuǎn)運(yùn)車的車輪消毒后直接推至手術(shù)間，以減少搬動，避免交換床帶來的二次傷害。

2.2 維持生命體征平穩(wěn)

入室時，測量患者生命體征示，心率:100次/分、呼吸：20次/分、血氧飽和度:89%,并于右上肢測量患者血壓為:205／106mmHg。即在轉(zhuǎn)運(yùn)車上完成右頸部深靜脈置管，在位通暢。立即配合麻醉醫(yī)生施行全身麻醉，連接麻醉機(jī)，復(fù)測血氧飽和度為100%。為避免增加腦出血性損害，立即遵醫(yī)囑予以烏拉地爾15mg靜脈推注降壓。我們評估該患者左上肢已采取石膏外固定，需行兩切口手術(shù)，術(shù)中擬進(jìn)行自體血回輸，遂于患者右下肢大隱靜脈處使用22G靜脈留置針另開放一條外周靜脈通道，以方便術(shù)中補(bǔ)液及特殊用藥。同時為避免顱內(nèi)壓增高，遵醫(yī)囑以125滴/分的速度靜脈滴注20%甘露醇，30分鐘內(nèi)滴注完畢，復(fù)測血壓為：172／90mmHg，引流出尿液500ml。

2.3 合理擺放手術(shù)體位

(1)移動病人時的體位。 因患者多處顱腦損傷，在搬運(yùn)重型顱腦損傷患者時，一旦選擇了不適合的體位，則極易誘發(fā)呼吸衰竭、呼吸抑制等惡性并發(fā)癥[3]，從轉(zhuǎn)運(yùn)車移至手術(shù)床前，徹底清除患者口腔內(nèi)和呼吸道內(nèi)的分泌物，防止呼吸道被嘔吐物或分泌物阻塞。預(yù)先在手術(shù)床上擺好頭圈，整理好各類管路和導(dǎo)線后，患者骨折的左上肢交由1人托扶，頭部和足部各1人負(fù)責(zé)，兩邊腰骶、肩部各1人負(fù)責(zé)，由托扶患者頭部的人發(fā)號施令，5人一起搬動患者至手術(shù)床，搬運(yùn)過程中使患者處于舒適、平穩(wěn)的體位，盡量減少頭部的晃動，防止體位忽然改變誘發(fā)嘔吐或是嗆咳。（2）手術(shù)體位的安置。此患者手術(shù)部位為兩側(cè)，第一切口采取平臥位:因患者右枕部硬膜外血腫，故將頭部稍左傾避開右枕部血腫處，頭下墊頭圈固定保護(hù)，左上肢下墊襯凹型凝膠體位墊。第二切口原計(jì)劃擬擺放左側(cè)臥位，但考慮左側(cè)肱骨骨折，為避免身體重量壓迫左上肢，又能有效暴露術(shù)野，我們與醫(yī)生共同制定體位安置的方案,采用俯臥位右側(cè)旁正中切口，行右枕部硬膜外血腫清除術(shù)。安置第二切口時:動作輕柔，避免暴力拖拽，采取上述“5人搬動法”將患者緩慢放置于俯臥位體位墊上，并使用兩塊凹型凝膠體位墊將左上肢抬高30°[4]，以減輕肢體腫脹，避免臂叢神經(jīng)的損傷，并使用約束帶妥善固定，防止術(shù)中移位。安置體位后觀察左上肢末梢循環(huán)的血運(yùn)良好。(3)術(shù)中皮膚的保護(hù)。患者左側(cè)髕骨處植入鋼板尚未取出，故手術(shù)全程使用雙極電凝止血。我們術(shù)前依據(jù)手術(shù)室壓瘡評分單評估該患者壓瘡評分為12分，為高風(fēng)險(xiǎn)且由于該手術(shù)為兩切口時間較長，術(shù)前在該患者擬擺放體位易受壓的骨隆突處墊上凝膠墊。同時在雙側(cè)髂前上棘、雙側(cè)尖峰、雙側(cè)膝部、貼上抗壓貼，術(shù)后觀察皮膚情況完好。

2.4 有效避免顱內(nèi)感染

因該患者為同期雙側(cè)手術(shù)，手術(shù)時間較長，且顱腦手術(shù)對無菌要求高，故將手術(shù)安排在特別潔凈手術(shù)間，第一切口結(jié)束后，更換所有手術(shù)器械，翻身后進(jìn)行第二切口的重新消毒及鋪單。我們術(shù)前詳細(xì)了解手術(shù)的方式，提前準(zhǔn)備好雙側(cè)開顱手術(shù)所需物品，術(shù)中器械護(hù)士嫻熟掌握手術(shù)器械的使用，提前剪好不同大小型號的明膠海綿及腦棉片，時刻關(guān)注手術(shù)的進(jìn)程，快速、準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械，盡量縮短手術(shù)時間。該手術(shù)歷時5小時，且手術(shù)范圍較大，

術(shù)前30min遵醫(yī)囑予以0.9%氯化鈉250ml+頭孢呋辛鈉3g靜脈滴注，并在手術(shù)進(jìn)行3小時時遵醫(yī)囑追加使用一次抗生素。術(shù)中給予0.9%氯化鈉500ml加入8U慶大霉素進(jìn)行顱腔沖洗，減小顱內(nèi)感染的可能。

2.5 嚴(yán)格進(jìn)行物品清點(diǎn)

該手術(shù)為兩切口手術(shù)，為方便術(shù)中清點(diǎn)，并使賬目一目了然，我們使用兩份清點(diǎn)記錄單分別對兩個切口進(jìn)行清點(diǎn)記錄。第一切口手術(shù)結(jié)束，清點(diǎn)無誤后，撤除所使用的器械、敷料、縫針、紗布、腦棉等。對第二切口使用的物品再次嚴(yán)格進(jìn)行清點(diǎn)，并詳細(xì)記錄在第二份清點(diǎn)記錄單上。由于術(shù)中腦棉使用較多且需修剪，因此，腦棉清點(diǎn)尤為重要。我們準(zhǔn)備了小白板，以及時記錄增添的腦棉、縫針等賬目，并將使用后的腦棉拉平吸干血液，分5個一組并于線尾處打結(jié)，存放于吸引袋包裝袋內(nèi)進(jìn)行暫時保存，待需要清點(diǎn)時，將腦棉擺放在3L手術(shù)貼膜上進(jìn)行清點(diǎn)，避免腦棉的遺失。

2.6 加強(qiáng)體溫的管理

該患者手術(shù)時間長、術(shù)中輸液及輸血造成的冷稀釋，極易導(dǎo)致患者低體溫，而術(shù)中低體溫可增加傷口的感染率[5]。因此術(shù)中體溫的保護(hù)至關(guān)重要。接急診手術(shù)通知后將手術(shù)間溫度調(diào)整為24℃。術(shù)中采用恒溫箱內(nèi)加溫置37℃的液體進(jìn)行輸注。為了動態(tài)的進(jìn)行體溫的管理，我們通過對患者鼻咽溫的監(jiān)測適時采取控制室溫、調(diào)節(jié)加溫設(shè)備參數(shù)等措施，將患者體溫控制在36℃-37℃。

2.7 合理轉(zhuǎn)運(yùn)，保障安全

患者術(shù)后引流管較多，包含兩根硬膜下引流管，一根硬膜外引流管，使用導(dǎo)管標(biāo)識注明各引流管的引流部位，方便對引流液的觀察及記錄。因硬膜外和硬膜下引流管一般需保持低位[6]，故患者移置交換車后，將三根引流管固定于交換車欄桿上自制的掛鉤處，既方便觀察引流情況，又可避免引流管受壓打折，使之有效引流。使用L型體位墊將左側(cè)上肢抬高。術(shù)后提前電話通知ICU做好接待病人準(zhǔn)備，與ICU護(hù)士交接患者的實(shí)施的手術(shù)方式、引流管的數(shù)目、皮膚情況等，并在交接記錄單上做好記錄。

3 討 論

3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備，提高配合質(zhì)量

術(shù)前配備搶救人員時，要求綜合能力高有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為值班組長，維持并指揮護(hù)理搶救工作有序進(jìn)行。詳細(xì)了解患者的手術(shù)方式，將兩套手術(shù)用物準(zhǔn)備齊全，避免多次外出取用手術(shù)物品，浪費(fèi)搶救時間。

3.2 搶救爭分奪秒，工作有條不紊

在治療顱腦損傷的同時應(yīng)多觀察其伴隨的多發(fā)傷，并在解除腦受壓的同時注意并處理多發(fā)傷[7]。因此，手術(shù)室護(hù)士在搶救時必須爭分奪秒，不允許有絲毫懈怠；要有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，豐富的急救知識；做到思維清晰，忙而不亂，反應(yīng)敏捷；同時分工明確，各司其職；在進(jìn)行手術(shù)配合的同時，注意觀察患側(cè)上肢的末梢循環(huán)，有良好的預(yù)見性，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證在合理配合顱腦手術(shù)進(jìn)行的同時，不引發(fā)或加重其他部位的損傷。

3.3 針對個別案例，提供個性護(hù)理

搶救工作在遵循原則的基礎(chǔ)上，針對患者的特殊性，提供適合該患者的個性化護(hù)理，使護(hù)理工作更全面，更貼近患者，并滿足手術(shù)及麻醉醫(yī)生的需要。如本案中針對性的進(jìn)行手術(shù)體位的擺放、采用吸引器包裝袋暫時保存腦棉片、“備忘板”記錄術(shù)中增添的賬目等都反應(yīng)了個性化的護(hù)理。以此為患者提供更優(yōu)質(zhì)更適合本人的護(hù)理服務(wù)，為生命創(chuàng)造更多機(jī)會。