腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤剖宮產中的應用價值

高和平 周曙光 李 兵 童鑄廷 劉洪梅

兇險性前置胎盤最早于1993年由Chattopadhyay等[1]提出，目前，國內對其定義為既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，可伴有胎盤植入[2]。近年來，我國剖宮產率一直居高不下，隨著國家二胎政策的全面放開，既往有剖宮產史的婦女再次妊娠人數明顯增加，兇險性前置胎盤的發生率也逐年上升。如何改善母嬰不良妊娠結局，成為產科亟待解決的問題。腹主動脈球囊阻斷術是指以球囊導管暫時性阻斷腹主動脈血管，控制其供血區內創傷或手術部位出血，保證對象安全及外科手術順利進行，Hughes最早在朝鮮戰場利用此法救治腹部創傷出血患者[3]。現回顧性分析2012年4月至2017年3月在安徽醫科大學附屬婦幼保健院住院分娩的86例兇險性前置胎盤對象的臨床資料，探討腹主動脈球囊阻斷術在兇險性前置胎盤中的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年4月至2017年3月安徽醫科大學附屬婦幼保健院產科收治的86例兇險性前置胎盤產婦的臨床資料。觀察組31例，剖宮產術前行腹主動脈球囊預置；對照組55例，剖宮產術前未行腹主動脈球囊阻斷。兩組對象年齡、孕周、孕產次、體質指數(body mass index，BMI)、既往剖宮產次數及距上次剖宮產時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組對象一般資料比較

組別例數年齡(歲)孕周(周)孕次(次)產次(次)體質指數(kg/m2)流產次數(次)既往剖宮產次數(次)距上次剖宮產時間[例(%)]<1年1～2年>2年觀察組3131．03±4．3736．67±1．263．77±1．312．16±0．3726．08±2．231．61±1．331．13±0．340(0．0)1(3．2)30(96．7)對照組5530．60±4．1236．22±2．263．76±1．502．05±0．2327．17±3．261．65±1．461．05±0．230(0．0)2(3．6)53(96．4)t/χ2值0．4571．1920．0331．444-1．841-0．1311．0860．010P值0．6490．2360．9740．1560．0690．8960．2830．921

1.2 診斷標準 ①兇險性前置胎盤：既往有剖宮產史，此次妊娠28周后經B超診斷為前置胎盤。②胎盤植入：在切除子宮標本或在胎盤基板上可見胎盤絨毛直接侵犯子宮肌層，最終經術后病理確診。納入標準：①無合并高血壓、肺炎或其他內科疾病者；②單胎妊娠。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 ①術前全面評估對象全身狀況、胎兒宮內情況，合并胎盤植入者行彩超或磁共振判斷胎盤植入程度，討論子宮切口位置；②多學科協作：婦產科、介入科、麻醉科、新生兒科、泌尿外科、輸血科、ICU等術前及術中會診；③告知對象及家屬病情，醫務處備案；④備血充足。

1.3.2 手術過程 觀察組：對象剖宮產術前，在介入手術室行腹主動脈球囊預置。由介入科醫生行改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入12 F血管鞘(RCF-12.0-38-J，Cook Incorporated，Bloomington，Indiana，USA)，通過導絲將10 F球囊(CODA-10.0-35-100-32，Cook Incorporated，Bloomington，Indiana，USA)置入腹主動脈(定位于腎動脈水平以下，髂總動脈分叉上方)，詳見圖1，后轉至外科手術室由產科醫生行剖宮產術。術中在胎兒娩出的同時，由介入科醫生立即向球囊內注入0.9%氯化鈉溶液10～16 mL，使球囊充盈以阻斷腹主動脈血流，產科醫生繼續行剖宮產手術操作，根據情況采用縫合、子宮動脈結扎、止血皮條捆綁子宮、宮腔填放Bakri球囊等方法輔助止血。對于胎盤植入面積大、難以剝離，或剝離后難以修補者行子宮切除。球囊充盈30 min左右，2次阻斷間恢復血供5～10 min。術畢，拔除球囊導管。術后右下肢制動24 h，股動脈穿刺部位加壓包扎24 h。對照組：常規全麻下行剖宮產術，根據術中出血情況決定手術及止血方式。

圖1 剖宮產術前球囊置入腹主動脈

1.4 觀察指標 觀察兩組對象術中出血量、輸血量、手術時間、子宮切除率及術后情況，并比較兩組患者胎盤植入情況及新生兒結局。

2 結果

2.1 兩組對象術中情況比較 觀察組術中出血量及輸血量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組對象手術時間及子宮切除率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術中請外科上臺協助分離膀胱反折和/或修補膀胱后壁者，觀察組11例(35.5%)，對照組12例(21.8%)，兩組構成比差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。兇險性前置胎盤合并胎盤植入者，觀察組共7例，對照組共12例，兩組手術時間及子宮切除率分別為(81.57±20.07)min、14.3%和(112.25±25.80)min、66.7%，差異均有統計學意義(t=-2.695，P=0.015；χ2=4.866，P=0.027)。

表2 兩組對象術中情況比較

組別例數術中出血量(mL)輸血量(mL)手術時間(min)子宮切除[例(%)]是否觀察組31925．81±513．79412．90±557．8257．00±19．061(3．2)30(96．8)對照組551345．45±841．31786．36±1061．0765．78±28．348(14．5)47(85．5)t/χ2值-2．870-2．138-1．5392．711P值0．0050．0350．1280．100

2.2 兩組對象術后情況比較 觀察組產后24 h出血量少于對照組[102.84±76.80) mLvs(113.16±64.49) mL]，差異無統計學意義(t=-0.671，P=0.504)。兩組對象產后住院天數相比差異無統計學意義(t=-0.553，P=0.581)；觀察組術后有7例(22.6%)出現介入并發癥。

2.3 胎盤植入情況 經術后病理證實為胎盤植入者，觀察組共7例(22.6%)，其中，4例(12.9%)植入深度至肌層，3例(9.7%)穿透性植入；對照組12例(21.8%)，其中，9例(16.4%)植入深度至肌層，3例(5.4%)穿透性植入，兩組差異無統計學意義(χ2=0.665,P=0.717)。

2.4 兩組對象新生兒情況比較 觀察組新生兒出生體質量、1分鐘Apgar評分、兒科轉入率與對照組相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒轉兒科治療病例中，觀察組因“高膽紅素血癥”轉入3例，“新生兒窒息”2例，“早產兒”3例，“呻吟待查”3例；對照組因“新生兒窒息”轉入5例，“早產兒”10例，“呻吟待查”8例。詳見表3。

表3 兩組對象新生兒情況比較

組別例數體質量(g)1分鐘Apgar評分≤7分[例(%)]是否轉入兒科[例(%)]是否是否觀察組312844．19±369．972(6．5)29(93．5)11(35．5)20(64．5)對照組552751．27±574．716(10．9)49(89．1)23(41．8)32(58．2)t/χ2值0．9100．4670．333P值0．3650．4940．564

3 討論

兇險性前置胎盤往往導致嚴重的產科出血，有文獻[4]報道，其平均失血量在2 000 mL以上。大量失血易致產婦出現彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、出血性休克，甚至死亡[5]。除引起產婦的不良結局外，兇險性前置胎盤也會影響到新生兒的預后，其主要并發癥包括醫源性早產、窒息、失血及產傷。目前，兇險性前置胎盤術中及術后出血的常用方法包括注射止血藥物、縮宮素、子宮動脈上行支結扎術、宮腔紗布填塞術以及改良B-lynch縫合術等。當難治性出血危及產婦生命安全時應及時行子宮次全切除術或全切除術，對于年輕產婦而言，子宮切除不可避免會造成產婦生理及心理創傷[6]。1979年Brown等[7]首次將放射介入治療技術應用于難治性產后出血的治療。近年來，現代介入放射學發展迅速，其在產科中的應用也愈加廣泛。根據介入部位的不同，一般分成以下3種手段：①雙側子宮動脈栓塞；②暫時性雙側髂內動脈球囊阻斷；③暫時性腹主動脈球囊阻斷。腹主動脈球囊阻斷術應用于產科手術的時間較晚，國內近3年始有相關報道。趙先蘭等[8]認為，相較于髂內動脈球囊阻斷或雙側子宮動脈栓塞，腹主動脈球囊阻斷有獨特的優勢：①操作相對簡單，簡化步驟；②透視時間短，胎兒暴露X射線劑量小；③避免異位供血的發生，能夠更有效地控制出血。

自2015年11月開始開展剖宮產術前行腹主動脈球囊預置以來，其在減少兇險性前置胎盤術中出血及輸血量上顯現出了獨特的優勢。本研究中，觀察組術中出血量及輸血量明顯少于對照組(P>0.05)，這與Chen等[9]及折開娥等[10]的研究結果一致，若考慮到血制品的供應壓力、輸血反應及感染風險，腹主動脈球囊阻斷術在臨床應用上則更具吸引力。然而Cui等[11]的研究卻未得出相同結論，但依舊肯定了腹主動脈球囊阻斷在減少大出血中(≥1 000 mL)的療效。本研究發現，剖宮產術前行腹主動脈球囊阻斷并未明顯降低對象的手術時間、產后住院天數及子宮切除率，可能與樣本量較小導致與相關研究[12-13]結果存有偏差。劉傳等[13]在研究腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中的應用時發現，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的對象剖宮產術前行腹主動脈球囊預置能有效減少術中出血量，繼而保證手術視野清晰，縮短手術時間，降低子宮切除風險，在本研究中也證實了這一點。但Wang等[14]的研究結果顯示，腹主動脈球囊阻斷并未降低兇險性前置胎盤合并胎盤植入對象的子宮切除率，一方面可能與樣本過小有關，另一方面可能由于Wang等的研究中存在選擇偏倚，其研究對象均為病情較重者。此外，本研究中兩組新生兒出生體質量、1分鐘Apgar評分及兒科轉入率比較均無明顯差異，與折開娥等[10]、劉傳等[13]的結果一致，進一步證實了術前預置腹主動脈球囊對新生兒近期并發癥無明顯影響。

介入治療常見的并發癥有穿刺部位出血、血腫、感染、血管損傷、疼痛、下肢運動功能障礙、膀胱輸尿管損傷、血栓形成、栓塞等，最嚴重的并發癥是球囊移位阻斷腎動脈導致的急性腎衰。因此，球囊阻斷時間不宜過長，以免發生下肢缺血壞死甚至多臟器功能衰竭[9]。文獻[15]報道，腹主動脈球囊阻斷時間在60 min以內是安全的。本研究中術中球囊阻斷時間均不超過40 min，且觀察組球囊均成功放置，術后未見嚴重并發癥發生，雖有7例對象術后出現輕微的并發癥，表現為穿刺部位出血、疼痛及右肢麻木，但無一例發生靜脈血栓。此外，本研究尚有不足之處：①非隨機對照研究，為回顧性分析；②樣本量較小，僅86例。

綜上所述，兇險性前置胎盤剖宮產術前行腹主動脈球囊預置，術中行腹主動脈球囊阻斷可有效減少術中出血量及輸血量，從而減少輸血風險及相關并發癥，且對新生兒結局無不良影響。尤其對兇險性前置胎盤合并胎盤植入者，此法不僅可減少出血量及輸血量，還可縮短手術時間，降低子宮切除風險，臨床中處理該類對象可著重考慮此種方法。

[1] CHATTOPADHYAY S K,KHARIF H,SHERBEENI M M.

Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-6.

[2] 劉育峰,郭靈霞,邱發凱,等. 術前預防性應用雙側髂內動脈球囊封堵術對兇險性前置胎盤孕婦剖宮產術中出血的影響[J].安徽醫學,2017,38(3):357-359.

[3] 尚建強. 血管內介入在兇險性前置胎盤并胎盤植入患者剖宮產術中的應用[J].山東大學學報(醫學版),2016,54(9):14-17.

[4] 宋天蓉,陳敦金. 兇險型前置胎盤圍手術期管理[J].中華產科急救電子雜志,2013,2(1):9-13.

[5] SILVER R M. Abnormal placentation：placenta previa,vasa previa,and placenta accreta[J].Obstet Gynecol,2015,126(3):654-668.

[6] 左常婷,連巖. 兇險性前置胎盤診治現狀[J].山東大學學報(醫學版),2016,54(9):1-6.

[7] BROWN B J,HEASTON D K,POULSON A M,et al. Uncontrollable postpartum bleeding：a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization[J].Obstet Gynecol,1979,54(3):361-365.

[8] 趙先蘭,劉傳,王艷麗,等. 腹主動脈球囊阻斷法預防兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中出血的價值[J].中華圍產醫學雜志,2015(7):507-511.

[9] CHEN M,XIE L. Clinical evaluation of balloon occlusion of the lower abdominal aorta in patients with placenta previa and previous cesarean section：a retrospective study on 43 cases[J].Int J Surg,2016,34:6-9.

[10]折開娥,張凌燕,吳桂清. 腹主動脈球囊置入術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用[J].中國婦幼健康研究,2016,27(9):1098-1100.

[11] CUI S,ZHI Y,CHENG G,et al. Retrospective analysis of placenta previa with abnormal placentation with and without prophylactic use of abdominal aorta balloon occlusion[J].Int J Gynaecol Obstet,2017,137(3):265-270.

[12]邱中原,陳麗紅,吳建波,等. 腹主動脈球囊預置術在孕晚期植入性兇險型前置胎盤剖宮產中應用研究[J].中國實用婦科與產科雜志,2015(11):1029-1033.

[13]劉傳,趙先蘭,劉彩,等. 腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中的應用[J].實用婦產科雜志,2016,32(3):204-207.

[14]WANG Y L,SU F M,ZHANG H Y,et al. Aortic balloon occlusion for controlling intraoperative hemorrhage in patients with placenta previa increta/percreta.[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017，30(21):2564-2568.

[15]LUO F,XIE L,XIE P,et al. Intraoperative aortic balloon occlusion in patients with placenta previa and/or placenta accreta：a retrospective study[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(2):147-152.