氣囊仿生助產術對二次妊娠合并瘢痕子宮高齡產婦陰道分娩產程和分娩結果的影響

李楓光 楊秀蓮 楊冬梅

瘢痕子宮主要發生于子宮穿孔、子宮肌瘤剔除和剖宮產術后，其中，剖宮產是最主要原因。我國近年來的剖宮產分娩率一直高居不下，加之二胎政策的放開，使得二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡孕婦逐漸增多[1]。而這些孕婦在分娩過程中因高齡易體力不支以及瘢痕子宮導致子宮下段收縮乏力易出現胎兒窘迫、胎盤早剝甚至子宮破裂等危險，嚴重威脅母嬰安全，使其在分娩方式的選擇上傾向于剖宮產[2-4]。雖然剖宮產術在一定程度上可有效確保母嬰生命，但也會損傷產婦腹內其他器官，還易導致新生兒呼吸窘迫綜合征，對無剖宮手術指征的孕婦而言弊遠大于利[5]。因此，如何提高自然陰道分娩在二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡產婦中的可行性和確保母嬰安全已成為產科熱點課題之一。氣囊仿生助產術可誘發宮縮、增加產力、促進宮頸成熟、減少先露部下降阻力，促進胎兒下降，有助于陰道分娩順利進行[6]。本研究觀察氣囊仿生助產術對二次妊娠合并瘢痕子宮高齡產婦陰道分娩產程和分娩結果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠州市第三人民醫院2014年5月至2017年5月收治的80例二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡孕婦為研究對象。所有孕婦均不符合剖宮產指征，了解選擇陰道分娩利弊，自愿試產并簽署同意書。平均孕(39.14±1.32)周，平均瘢痕厚度(5.47±1.08) mm，平均宮頸評分(9.49±1.53)分，B超估計胎兒平均體質量(3 385.63±350.48)g，按照隨機數字表法分成對照組與觀察組，每組40例。

1.2 納入標準 ①足月、單胎、宮頸成熟且B超評估胎兒<4 000 g；②前次分娩為剖宮產者，切口為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且距本次妊娠2～4年；③超聲提示子宮下段前壁疤痕厚度達2～4 mm以上，無薄弱區；④孕婦無剖宮產指征，有陰道分娩條件，孕婦及其家屬知道選擇陰道分娩利弊，自愿試產并簽署同意書。

1.3 排除標準 ①2次以上剖宮產史，子宮破裂、子宮肌瘤剔除、宮腔鏡下電切等子宮疤痕病史者；②前次剖宮產術式為古典式或T型切口；③合并嚴重肝、腎、心臟等器質性疾病者；④骨盆不對稱，骨產道及軟產道畸形或異常。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對照組產婦選擇常規陰道分娩，觀察組待產婦宮口開大至3 cm，胎先露下降至-1以下進入產房后采取氣囊仿生助產術。

1.4.2 觀察組 氣囊仿生助產術是利用特制的氣囊，在計算機程序控制下，通過充、放氣提前模擬胎頭作用擴張軟產道，使之達到胎頭大小，從而減少胎先露部下降阻力。臨床上待孕婦宮口開到3 cm，胎先露下降至-1以下接入產房，行導尿術，排空膀胱，上產床取截石位，嚴密胎心監護，常規消毒鋪巾，嚴格遵循無菌操作，術者需洗手消毒并穿手術衣。助產儀器為山東淄博科創醫療儀器有限公司生產的KCB-Ⅱ型全自動仿生助產儀。碘伏消毒陰道后，暴露宮頸，用宮頸鉗夾前唇，輕柔地將無菌氣囊置于宮頸口，設置壓力值為30 kPa，緩慢充氣至氣囊直徑為80 mm，保持5 min，待宮頸緩慢擴張至5 cm后按“暫停鍵”保持3 min，此時胎膜未破者行人工破膜。然后繼續逐步擴張至8 cm，最后設置氣囊直徑60 mm，對陰道下段進行1次擴張，保持5 min。分娩過程中需注意觀察宮縮情況、羊水性狀，并密切監測胎心情況和胎頭是否水腫等，異常者采取對應處理措施，必要時急診行剖宮產術。分娩完成后檢查產婦軟產道，檢查是否有會陰裂傷、宮頸和陰道壁損傷等。

1.5 觀察指標 記錄兩組對象第一產程(從開始出現規律宮縮直至宮口開全至10 cm的時間)、第二產程(從宮口開全到胎兒娩出的時間)、總產程時間(從開始出現規律宮縮至分娩處胎兒并胎盤娩出的時間)，產婦產時和產后出血量，統計新生兒Apgar評分[7]、胎兒窘迫和新生兒窒息例數，以及自然分娩、產鉗助產和剖宮產例數。

2 結果

2.1 產程時間 觀察組產婦第一、二產程以及總產程均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組對象產程時間比較

2.2 出血情況 觀察組產時和產后2 h出血量均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組對象出血量比較

2.3 新生兒情況 兩組對象新生兒Apgar評分和窒息情況，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組胎兒窘迫例數多于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組新生兒情況比較

組別例數Apgar評分(分)胎兒窘迫(例)新生兒窒息(例)對照組408．17±1．48102觀察組408．29±1．5120t/χ2值0．3594．804P值0．7210．0280．247?

注：*采用Fisher確切概率法

2.4 分娩結局 兩組對象產鉗助產數差異無統計學意義(P>0.05)；自然分娩和剖宮產數，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組對象分娩結局比較(例)

組別例數自然分娩剖宮產產鉗助產對照組4024133觀察組403640χ2值8．0674．781P值0．0050．0290．120?

注：*采用Fisher確切概率法

3 討論

瘢痕子宮是婦產科常見疾病之一，是由人工流產術、剖宮產術、子宮畸形矯治術和子宮肌瘤剔除術等造成，其中，以剖宮產術居多[8]。隨著人們生活方式的改變和醫療條件的提高，剖宮產率一直高居不下，加之近2年計劃生育政策變動，使二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡孕婦越來越多。這種情況下，孕婦在臨產時因懼怕高齡產力不足、產程過長、瘢痕子宮使子宮破裂危及自身和胎兒的生命安全而直接放棄陰道試產，選擇剖宮產術[9]。雖然剖宮產術可有效解決產程遲滯、胎兒窘迫和頭盆部不對稱等棘手問題，是緊急情況下挽救孕婦和胎兒的重要手段，但術后并發癥多，如產褥感染、盆腔粘連以及鄰近臟器損傷等，影響產婦術后恢復[10]。且瘢痕子宮的疤痕處缺乏肌纖維不能有效止血，手術過程中易發生難以控制的大出血，增加風險。對于自身條件允許陰道試產的孕婦，剖宮產對其而言弊大于利[11-12]。而陰道自然分娩在二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡孕婦中難以實施的主要原因是孕婦高齡，在產程過程中易體力不足，特別是第一胎為剖宮產的孕婦，她們沒有陰道經產，在第一產程體力消耗大，產程容易遲滯[13]。且子宮瘢痕組織使子宮下段收縮乏力，發生滯產、胎兒窘迫和新生兒窒息的風險性高。因此，如何安全地在二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡孕婦中實施陰道分娩已成為臨床探討的熱點課題。

氣囊仿生助產術是一種符合自然分娩生理規律的非藥物性助產技術，它利用仿生學基本原理，使用特制的乳膠氣囊模擬胎頭作用，在較短時間內機械性地刺激和擴張宮頸與軟產道，使宮頸和產道的彈力纖維、平滑肌纖維以及結締組織變得較為松弛，促進宮頸成熟，有利于縮短產程[14-16]。同時，擴張的氣囊模擬胎頭作用降低了先露部下降阻力，使先露部直接壓迫宮頸與子宮下段，減輕軟產道對胎兒身體的擠壓，從而降低胎兒窘迫的發生率[17]。而且這種機械刺激使內源性縮宮素和前列腺素的合成與釋放增加，并提高子宮對縮宮素的敏感性，從而增強子宮收縮力[18]。人工破膜后，血清與羊水中鈣離子及前列腺素增加，加速宮縮，從而改善瘢痕子宮所致的子宮收縮乏力狀況，以及減少宮縮所致的胎盤出血[19]。此外，乳膠氣囊機械擴張陰道的同時也壓迫直腸，反射性引起孕婦有便意感，使其下意識地用力屏氣，有助于自然分娩的順利進行[20]。

本研究觀察了氣囊仿生助產術在二次妊娠合并瘢痕子宮的高齡產婦陰道分娩中的臨床效果，結果顯示，觀察組產程時間和出血量均明顯少于對照組，且觀察組新生兒情況以及分娩結局均明顯優于對照組。由此可見，氣囊仿生助產術可有效縮短二次妊娠合并瘢痕子宮高齡產婦陰道分娩的產程，減少子宮出血和胎兒窘迫的發生，并增加自然分娩的成功率，可作為臨床上陰道助產的一種有效方法進行應用。

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