橋接組合式內固定系統治療兒童股骨下段骨折的療效

田浩然 孟紅亞 梁西俊 萬德余 宋 財 郭學德

股骨骨折是兒童生長期一種常見骨折，有非手術治療和手術治療2種治療方法。其中，股骨下段骨折最常見，多發生于骨骺附近，治療比較棘手，需考慮骨骺發育及骨生長等問題。對于6歲以下學齡前兒童，在無多發損傷、血管損傷、開放性損傷等情況下，由于其骨骼愈合及塑形能力較強，保守治療仍是較好的治療方法，可選用改良蛙式石膏或Pavlik支具。6～12

歲的學齡期兒童股骨骨折的治療方法存在較大爭議。有學者[1]主張手術治療，認為選擇合適的內固定對于促進骨折愈合、恢復骨連續性及早期康復有重要意義。12歲以上的青春期兒童骨骼塑形及愈合能力下降，易出現骨折愈合畸形、關節僵硬等并發癥，故多采用手術治療。傳統的切開復位鋼板內固定術由于創傷較大、出血較多、手術時間較長，家長不易接受，而橋接組合內固定系統則解決了以上問題。亳州市人民醫院創傷骨科2014年12月至2017年4月采用切開復位橋接棒系統內固定治療兒童新鮮股骨下段骨折30例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月至2017年4月亳州市人民醫院創傷骨科采用切開復位干骺端橋接棒系統內固定治療兒童新鮮股骨下段骨折的30例患者臨床資料。其中，男性21例，女性9例；年齡4～15歲，平均9.5歲；高處墜落傷4例，車禍傷15例，砸傷5例，摔傷6例；受傷時距手術時間3～7 d，平均5 d。

1.2 橋接組合式內固定系統器械組成 橋接組合式內固定系統主要包括固定棒、連接塊、普通螺釘和鎖定螺釘(詳見圖1)。固定棒為長圓形，術中可根據骨折情況選用不同粗細、長度的固定棒；連接塊有棒孔和螺釘孔，通過這些孔可將固定棒和螺釘連在一起；螺釘孔分為普通標準螺釘對應的普通孔和鎖定螺釘對應的鎖定孔；連接塊在鎖定螺釘鎖定之前可在固定棒上任意旋轉和滑動，當其鎖定之后，棒、塊、釘將被鎖定形成整體，多枚螺釘置人后形成完整的鎖定機制[2]。

圖1 橋接棒系統示意圖

注：A為橋接組合內固定系統的模塊及釘棒原理，B為股骨骨折固定后示意圖，C為橋接固定調整固定螺釘的方向示意圖

1.3 固定方法 所有患者均仰臥位全麻下手術，采用股骨外側入路:20例予以閉合復位，斷端小切口植入橋接棒系統；10例逐層切開顯露骨折斷端，予以骨折復位克氏針臨時固定。應用5 mm橋接棒，骨折兩端予以螺釘固定，靠近干骺端由外側向內側植入螺釘1～2枚，同時由前向后予以1枚螺釘固定。活動見骨折斷端穩定，術中C形臂X線機查看骨折復位及內固定位置均較好。

1.4 術后處理 患者術后給予預防傷口感染、消腫、改善血液循環、補充營養等對癥治療。術后第1天即行踝泵、股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，出院后1、2、3、6、12個月復查X線片,依據骨折臨床愈合標準(骨折處有連續性骨痂形成，骨折線已經模糊)判斷骨折愈合情況、了解內固定情況，骨折未完全愈合之前不完全持重。

1.5 觀察指標 X線觀察：骨折斷端是否存在骨痂生長及骨折線消失，評估骨折是否愈合，觀察有無骨折延遲愈合、骨不連、深部感染、內固定松動斷裂情況發生。臨床療效采用Klemm功能恢復分級評定標準評估，具體如下：優，膝關節完全伸直，屈120°，無疼痛和成角，短縮<1 cm；良，膝關節完全伸直，屈90°，無或偶有輕痛，輕微成角，短縮<2 cm；可，膝關節完全伸直還差10°，活動范圍>60°，常有輕痛，內外成角<10°，短縮<3 cm；差，膝關節完全伸直還差10°，活動范圍<60°，疼痛明顯且持久，內外成角>10°，短縮> 3 cm。優良率=(優+良)/總例數×100%。

2 結果

30例股骨下段骨折手術患者手術時間70～80 min,平均65 min；術中出血量60～120 mL,平均85 mL；手術切口長度8～10 cm,平均9 cm，所有患者隨訪6～12個月，平均9個月。隨訪結束后，骨折全部臨床愈合，愈合時間6～14周,平均8周。術后Klemm功能恢復分級標準評定：優21例，良9例，優良率100%。無骨折延遲愈合、骨不連、深部感染、內固定松動斷裂、膝關節功能障礙、肢體不等長等并發癥發生。典型病例見圖2。

圖2 橋接棒系統內固定前后X線片

注：患者男性，7歲，左股骨下端骨折。A為左股骨骨折術前正側位X線片；B為術后1個月正側位見骨折位置及內固定良好；C為術后3個月左股骨正側位見骨折周圍骨痂形成

3 討論

3.1 不同骨折固定方式的比較 ①彈性髓內釘固定：是股骨干骨折應用最多的治療方式，優點主要有提供快速、堅強固定，切口小、失血少、損傷小、骺板損傷和靜脈血栓風險低，但其易出現釘道激惹、釘道感染等并發癥[3-4]。彈性釘接近骨干遠端，靠近骨骺線，對于骨折的旋轉控制穩定性較差，術后仍需石膏外固定。②鋼板固定：是傳統的手術方法，可獲得較高的穩定性[5]，但鋼板固定靠近干骺端的骨折極易損傷骨骺，影響骨生長，因此，植釘的數量和位置受限。③克氏針交叉固定輔助石膏固定：目前仍是治療股骨遠端骨折的經典治療方式，但同樣會出現術后固定針松動、膝關節僵硬及石膏壓瘡等并發癥可能[6]。④外固定支架固定：可獲得骨折的相對穩定，但護理難度較大，且易出現釘道感染、皮膚激惹等并發癥[4]。

橋接組合式內固定系統作為一種集鎖定鋼板、交鎖髓內釘及外固定支架為一體的新型內固定系統，術中可減少骨膜剝離，將內固定置于骨膜外，不直接壓迫骨膜及骨折部位。該固定系統能夠有效避免內固定下方的骨皮質及血供破壞，促進骨折端建立血供[7-8]。同時，橋接組合式內固定系統還有以下優勢：①該系統為橋接固定，其固定棒的應力可向兩端分散，降低了因應力集中而引起的內固定斷裂風險。②術者可根據骨折的具體部位、骨折類型調整固定棒的數量、連接塊的類型和位置、螺釘固定位置、螺釘方向等，提高手術的操作性和靈活性,達到更好的固定效果[9]。③通過調整植釘的角度和方向，可在股骨遠端形成多方向植釘，從而實現多維度固定，降低出現釘道松動的風險[10]。④該系統同時具有撐開復位功能，對于骨折復雜、牽引復位困難者，可先固定骨折一端，然后滑動連接塊，起到撐開的作用，隨后鎖緊螺釘固定。⑤對于特殊解剖結構的骨折部位，固定棒還可根據骨的形態靈活塑形，達到解剖固定的目的。⑥術后可縮短石膏固定時間甚至無需石膏固定。⑦取出內固定物方便。

兒童股骨下段骨折治療過程中易出現針道感染、骨折移位、內固定失效、骨折畸形愈合、膝關節功能障礙等并發癥[3-6]。本組30例患者通過應用橋接鋼板內固定系統治療，隨訪結束后，骨折全部愈合，無骨不愈合、延遲愈合、骨不連等并發癥。復位后采用內固定，避免了克氏針及外固定架固定帶來的針道感染問題。通過多維、多方向的螺釘固定，增加術后穩定性，患者可盡早進行功能鍛煉。30例患者術后療效按Klemm功能恢復分級標準評定，優良率為100%。

3.2 橋接組合式內固定系統術中操作要點 ①微創操作：術中盡量減少骨折周圍軟組織損傷，注意保護血供，一般采用股骨遠端外側切口。根據實際情況，可閉合復位骨折，小切口植入橋接內固定系統。②避免損傷骨骺：術中骨折復位后，給予橋接系統兩端克氏針臨時固定，透視見未損傷骨骺后，再植入螺釘。③多角度置釘，增加穩定性：因小兒骨無機質較少，釘道容易松動，所以置釘角度應多方向，形成“小板凳樣”，增強釘道把持力。④模塊遠近端調節，置釘位置方便調節：橋接模塊遠近端滑動調整，避免釘道植入骺板。

綜上所述，治療股骨下段骨折，橋接組合式內固定系統很好的解決了彈性髓內釘、克氏針石膏固定等治療方式的缺陷。通過變外固定為內固定，不僅利于護理和早期功能鍛煉，且患者術后膝關節及髖關節功能恢復良好，骨折愈合率高，值得臨床推廣應用。

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