血液透析濾過治療對(duì)糖尿病腎病患者營養(yǎng)狀況 胰島素抵抗及生活質(zhì)量的影響

袁繼福 劉麗娟 索秀芳

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病引起的全身性微血管病變累及腎臟的一類疾病，病情嚴(yán)重者可致死亡[1-2]。血液透析是治療晚期DN的主要方法，可有效清除血中有毒物質(zhì)，提高患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[3]。但本法在臨床治療時(shí)可并發(fā)低血壓，導(dǎo)致血流不足，使超濾困難，透析不充分，同時(shí)還可誘發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病[4]。因此，臨床中需尋找一種提高療效，改善患者癥狀，同時(shí)減少并發(fā)癥的治療方案。本研究通過對(duì)DN患者使用單純血液透析和血液透析聯(lián)合濾過進(jìn)行療效對(duì)比，旨在為患者提供較好的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2017年1月漢中市鐵路中心醫(yī)院收治的88例DN透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者生活可以自理；③患者對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病的患者，以及合并有嚴(yán)重甲亢、肺結(jié)核、惡性腫瘤患者；②有精神病家族史或個(gè)人史、有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等無法配合護(hù)理者，或者不愿隨訪的患者。患者依據(jù)血液凈化方法不同分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=58)。其中，觀察組男性19例，女性11例，年齡59～78歲，平均(62.40±2.59)歲，平均病程(5.90±0.89)年；對(duì)照組男性38例，女性20例，年齡56～75，平均(61.72±2.44)歲，平均病程(5.21±0.79)年。兩組患者性別、年齡和病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用Dialog型血液透析機(jī)(德國貝朗公司生產(chǎn))進(jìn)性血液透析治療，維持血流量200 mL/min，使用碳酸氫鹽為透析液(天津腎友達(dá)公司生產(chǎn))，透析液流速500 mL/min。治療次數(shù)為1周3次，1次4 h。觀察組患者采用血液透析聯(lián)合在線血液透析濾過治療，血液透析方法同上，并于透析治療1周后采用Fresenius4008s型在線血液透析濾過機(jī)(德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn))和Xevonta Hi18聚砜膜血濾器(德國貝朗公司生產(chǎn))行在線血液透析濾過治療，維持血流量250 mL/min，使用碳酸氫鹽為透析液(天津腎友達(dá)公司生產(chǎn))，透析液流速750 mL/min，置換液流速80 mL/min(在線后置換)，治療次數(shù)為1周1次，1次4 h。治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)和健康宣教。兩組患者均治療12周，療程結(jié)束后查看療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 參照主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估(subjective global assessment，SGA)評(píng)價(jià)法[6]，每天觀察并記錄患者的飲食情況，有無厭食、納差，有無惡心、嘔吐等情況，全面評(píng)價(jià)化療前后患者的營養(yǎng)狀態(tài)。測量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mas index,BMI)。用國家體委科研所制造的“體星”牌皮脂厚度機(jī)測定三頭肌皮下脂肪厚度(triceps skinfold thickness,TSF)。晨起空腹采患者靜脈血3 mL，室溫放置0.5 h后，1 000 r/min離心15 min，留取血清，采用德國生產(chǎn)的O-LYMPUSAU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測清蛋白(albumin,ALB)及前清蛋白(prealbumin,PA)水平。

1.3.2 胰島素抵抗情況 晨起空腹采集指尖靜脈血，測空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)；采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)肘靜脈血，室溫靜置30 min后，以3 000 r/min離心10 min提取血清，用放射免疫法測定空腹胰島素水平(fasting serum insulin,FINS)。胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance,Homa-IR)=空腹胰島素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)÷22.5。

1.3.3 生活質(zhì)量 參考GQOLI-74生活質(zhì)量調(diào)查表[7]，問卷可歸納為8個(gè)維度：社會(huì)功能、生理職能、生理機(jī)能、情感職能、精神健康、活力、軀體疼痛、精力。這些指標(biāo)的分值范圍為0～100分，均以正向計(jì)分的結(jié)果參與分析，即評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組患者SGA、BMI、TSF、Alb、PA等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

續(xù)表1

組別例數(shù)Alb(g/L)PA(mg/L)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值觀察組3027．17±4．9536．12±5．777．7320．001227．98±12．44327．51±23．986．4460．002對(duì)照組5829．30±6．2930．21±6．774．8290．002228．50±13．10249．87±10．106．048<0．001t值1．4535．0410．8966．236P值0．0850．0181．352<0．001

注：SGA為主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估，BMI為體質(zhì)指數(shù)，TSF為三頭肌皮下脂肪厚度，Alb為清蛋白，PA為前清蛋白

2.2 兩組患者胰島素抵抗情況比較 治療前，兩組患者FPG、FINS及Homa-IR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 觀察組生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

3 討論

維持性血液透析可有效清除體內(nèi)有害毒素，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡和糾正電解質(zhì)紊亂[8-9]，是治療DN晚期患者的有效手段，但血液透析也存在易引起透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良，誘發(fā)代謝紊亂，引起低血壓等不良反應(yīng)等問題。所以臨床急需對(duì)此療法進(jìn)行改進(jìn)，以降低不良反應(yīng)、提高療效。

表2 兩組患者胰島素抵抗情況比較

注：FPG為空腹血糖，F(xiàn)INS為空腹胰島素水平，Homa-IR為胰島素抵抗指數(shù)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量比較分)

續(xù)表3

組別例數(shù)精神健康活力軀體疼痛精力觀察組3064．50±6．4453．44±6．2263．03±7．3659．76±6．90對(duì)照組5844．22±6．6241．28±5．4542．34±6．9145．58±5．00t值3．4473．7223．8744．202P值0．0420．0360．0350．029

血液透析濾過是在血液透析基礎(chǔ)上，使用高通透性的濾過膜，從血中濾出含大量毒素體液，同時(shí)輸入等量置換液，使溶質(zhì)彌散(透析)和對(duì)流(超濾)同時(shí)進(jìn)行。其優(yōu)勢在于治療過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可糾正電解質(zhì)紊亂，有較強(qiáng)的抗水腫作用[10]，它不僅增加了大、中分子物質(zhì)的清除范圍，而且提高了透析治療過程中生物相容性，減輕了炎癥反應(yīng)，最大程度保護(hù)患者殘留腎功能，防止腎功能的進(jìn)一步損害[11]；還可以通過清除作用，降低血液中一些蛋白結(jié)合溶質(zhì)和晚期糖基化終末產(chǎn)物水平，從而減少長期透析帶來的并發(fā)癥，改善貧血，減少促紅細(xì)胞生成素用量，改善營養(yǎng)和炎癥狀態(tài)[12]，從而避免了單一血液濾過所帶來的不良反應(yīng)[13]。

加強(qiáng)DN的營養(yǎng)指導(dǎo)，能有效改善腎功能，對(duì)血液透析患者的臨床治療有良好的輔助作用[14]；臨床研究[15]顯示，血液透析患者存在不同程度的胰島素抵抗?fàn)顩r，可導(dǎo)致炎癥因子不斷增加，加重患者的病情；而生活質(zhì)量不僅反映患者治療質(zhì)量，而且是預(yù)后的一個(gè)重要預(yù)測因子，上述指標(biāo)與DN聯(lián)系密切，且可反映疾病的進(jìn)展程度。本研究結(jié)果顯示，治療12周后，觀察組SGA、BMI、TSF、Alb、PA等營養(yǎng)狀況參數(shù)及生活質(zhì)量指數(shù)均有提高，且觀察組高于對(duì)照組；FPG、FINS及Homa-IR等均有下降，且觀察組低于對(duì)照組。故血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療可改善DN患者營養(yǎng)狀況和胰島素抵抗情況，同時(shí)，可提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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