腹腔鏡輔助與手輔助腹腔鏡手術行胃癌根治術的效果比較

薛 飛 時 雨 趙 爽

胃癌屬于常見惡性腫瘤，在消化道腫瘤中占50%～62%[1]。現階段，手術是治療胃癌的主要方式，但手術創傷易使機體產生炎癥反應，對于惡性腫瘤患者而言，術前多已有炎癥反應，故手術創傷對胃癌患者預后影響較大。隨著現代醫療技術的不斷發展，腹腔鏡輔助手術因創傷小、恢復快，已在胃癌治療中廣泛應用[2]。腹腔鏡治療胃癌術式主要包括腹腔鏡輔助術及手輔助腹腔鏡術，關于這2種術式對胃癌治療效果的對比研究較少。本研究以84例接受腹腔鏡遠端胃癌根治術的患者作為研究對象，比較腹腔鏡輔助與手輔助腹腔鏡行胃癌根治術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年3月至2016年3月漯河市第二人民醫院收治的84例腹腔鏡遠端胃癌根治術患者為研究對象。納入標準：①經胸片、腹部B超診斷、CT及手術病理檢查等確診為胃癌[3]；②依據原發灶淋巴結遠處轉移(tumor node metastasis，TNM)分期標準[4]，術前分期為I～III期，同時接受腹腔鏡根治術；③術前未放化療或激素治療；④知曉研究，并書面同意；⑤獲倫理委員會批準。排除標準：①伴隨其他臟器功能障礙、結核、免疫性疾病、肝炎或者心血管系統疾病等；②血常規、心電圖檢查或肝腎功能存在明顯異常；③嚴重感染；④有手術禁忌證者。采取隨機數字表法將納入患者分為3組，每組28例。3組患者年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、TNM分期及腫瘤大小等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組實施腹腔鏡輔助手術：患者兩腿分開平放呈30°，在臍下1 cm處縱行切口，使用氣腹針建立CO2氣腹，調節壓力14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，放進10 mm trocar以及腹腔鏡，并在左側腹部放進5 mm trocar以及10 mm trocar，同時置入無創鉗及超聲刀，在患者右側腹部放進2個5 mm trocar，隨即放進無創鉗和腸鉗。對腸系膜、腹腔、腹膜、盆腔以及大網膜等行常規探查。在上腹正中劍突下方約6 cm做一4～7 cm縱切口，取出遠端胃，結束畢I式或者Roux-en-Y吻合操作。

B組實施手輔助腹腔鏡手術：所取體位同上，在劍突下方約5 cm處做一5～8 cm縱切口，入腹腔，放進藍蝶，手術人員需用手幫助顯露以及解離，在臍下1 cm部位放進10 mm trocar用于觀察，在右側鎖骨中線部位平臍放進10 mm trocar用于操作。探查及游離方法同上，結束時在放置藍蝶的縱切口實施吻合。

表1 3組對象一般資料比較

一般資料A組(n=28)B組(n=28)C組(n=28)F/χ2值P值性別(男/女，例)20/821/719/90．3500．839年齡(歲)52．74±4．1652．68±4．1352．71±4．132．4930．372體質指數(kg/m2)25．83±2．7625．91±2．7825．87±2．791．0480．125TNM分期[例(%)]2．1986．995 I期2(7．14)3(10．71)5(17．86) II期5(17．86)7(25．00)6(21．43) III期21(75．00)18(64．29)17(60．71)腫瘤大小[例(%)]1．4000．497 ≥5cm6(21．43)10(35．71)8(28．57) <5cm22(78．57)18(64．29)20(71．43)

注：A組予以腹腔鏡輔助術，B組予以手輔助腹腔鏡術，C組予以傳統開腹術

C組實施傳統開腹術：依據日本《胃癌處理規約》[5]完成淋巴結清掃，在食管近殘端部位埋入一長25 mm吻合器針氈，并用1 000 mL 60℃蒸餾水對術野持續熱浴20 min。通過布朗式吻合方法重建消化道，并在整理腹腔以及留置腹腔引流管后關腹。所有患者術后3個月需接受復查。

1.2.2 檢測方法 所有患者于術前和術后24 h內采集靜脈血5 mL，分離血清，-20℃保存待測，酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原125(carbohydrate antigen，CA125)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)及細胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)水平(試劑盒來自上海佳和生物科技有限公司)；免疫透射比濁法檢測血清高敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)水平(試劑盒來自濰坊市康華生物技術有限公司)。另采集患者靜脈血5 mL，分離血漿，以放射免疫法檢測血漿去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)和促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平。

1.3 觀察指標 觀察患者術中平均出血量、手術時間、淋巴結清掃數目及術后首次排氣時間、進食時間、住院時間、并發癥情況(包括腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血以及腹腔出血等)，分析3組患者術前與術后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NA、ACTH、CEA、CA125、NSE以及CYFRA21-1水平。

2 結果

2.1 3組患者術中一般情況比較 3組患者淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)；A組與B組術中平均出血量、手術時間均小于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，且B組平均出血量、手術時間小于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組患者術中一般情況比較

注：A組予以腹腔鏡輔助術，B組予以手輔助腹腔鏡術，C組予以傳統開腹術；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.05

2.2 3組患者術后情況比較 A組與B組患者術后首次排氣時間、進食時間及住院時間均短于C組(P<0.05)，且A組首次排氣時間短于B組(P<0.05)。詳見表3。

2.3 3組患者手術前后炎性反應相關指標比較 術前，3組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP，血漿NA、ACTH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后，3組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP及血漿NA、ACTH水平與術前相比均升高，A組與B組低于C組，且A組IL-6水平低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 3組患者術后情況比較

注：A組予以腹腔鏡輔助術，B組予以手輔助腹腔鏡術，C組予以傳統開腹術；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，*P<0.05

表4 3組患者手術前后炎性反應相關指標比較

注：A組予以腹腔鏡輔助術，B組予以手輔助腹腔鏡術，C組予以傳統開腹術；IL-6為白細胞介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子α，hs-CRP為高敏C反應蛋白，NA為去甲腎上腺素，ACTH為促腎上腺皮質激素；與術前比較，#P<0.05；與B組術后比較，@P<0.05；與C組術后比較，*P<0.05

2.4 3組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較 術前，3組患者CEA、CA125、NSE及CYFRA21-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后，3組患者CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1水平與術前相比均降低，A組與B組低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，A組與B組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

2.5 3組患者術后并發癥情況比較 A組與B組腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血以及腹腔出血發生率低于C組，差異有統計學意義(χ2=6.788，P=0.009；χ2=4.909，P=0.027)，A組與B組比較，差異無統計學意義(χ2=0.220，P=0.639)。詳見表6。

表5 3組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較

注：A組予以腹腔鏡輔助術，B組予以手輔助腹腔鏡術，C組予以傳統開腹術；CEA為癌胚抗原，CA125為糖類抗原125，NSE為神經元特異性烯醇化酶，CYFRA21-1為細胞角蛋白19片段；與術前比較，#P<0.05；與C組術后比較，*P<0.05

表6 3組患者術后并發癥情況比較

組別例數腸梗阻(例)吻合口漏(例)吻合口出血(例)腹腔出血(例)發生率(%)A組2801107．14?B組28100210．71?C組28233235．71

注：A組予以腹腔鏡輔助術，B組予以手輔助腹腔鏡術，C組予以傳統開腹術；與C組比較，*P<0.05

3 討論

腹腔鏡輔助胃癌根治術是胃腸外科主要治療手段之一，具有創傷小、恢復快以及疼痛輕等優點[6-7]。現階段，腹腔鏡手術已在三級醫院得到廣泛普及手助腹腔鏡手術能通過術者手感，精確分離腹腔鏡器械難以操作的組織，掌握腫瘤浸潤情況，并以按壓方式處理動脈出血[8-9]。

炎癥反應對胃癌根治術患者術后恢復非常不利，各類炎性細胞因子水平的變化在手術創傷所誘發急性炎癥反應中具有重要作用。IL-6與TNF-α水平降低，表明機體炎癥反應得到緩解，而手術創傷則會加重機體炎癥[10-11]。hs-CRP為一種急性時相蛋白，當微生物入侵機體以及組織損傷時，可引起hs-CRP水平升高，而當機體好轉、組織結構或者功能恢復時，則降至正常水平，其通常用于患者術后感染的監測。手術創傷可誘發NA、ACTH釋放，不利于機體的恢復。因此，降低IL-6、TNF-α、hs-CRP的水平，可在一定程度上緩解應激反應。腫瘤患者血清中特有的腫瘤標志物水平，可用于胃癌輔助診斷、手術預后判斷以及治療指導。CA125屬于糖蛋白復合物，胃癌患者CA125陽性率高達22%，對其進行檢查一般用于療效觀察以及預后判斷，如果CA125水平顯著降低，則表明預后良好[12]。CEA是一種高分子糖蛋白，有研究表明，其在胃部腫瘤中呈現高表達，和胃癌的發生、發展密切相關[13]。CYFRA21-1是上皮細胞分泌的中間細絲成分蛋白，是檢測胃癌常用的生物標志物，而糖類酵解反應主要參與酶NSE，可用于輔助判斷胃癌情況[14]。本研究顯示，術后A組與B組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1水平，血漿NA、ACTH水平明顯低于C組，A組IL-6水平明顯低于B組，提示腹腔鏡輔助與手輔助腹腹腔鏡手術行胃癌根治術均可改善患者炎癥應激反應，有效降低血清腫瘤標志物水平，且腹腔鏡輔助改善IL-6水平的效果更為明顯。

本研究還顯示，A組與B組術中平均出血量、手術時間、術后首次排氣時間、進食時間以及住院時間均小于C組，而B組平均出血量、手術時間明顯小于A組，術后首次排氣時間明顯長于A組，與吳剛等[15]研究一致，提示與傳統開腹術相比，腹腔鏡輔助手術與手輔助腹腔鏡手術行胃癌根治術產生的效果更好，手輔助腹腔鏡手術在術中出血量與手術時間方面具有優勢，而腹腔鏡輔助在術后胃腸恢復方面有優勢。此外，A組與B組術后并發癥發生率低于C組，且該兩組并發癥情況差異無統計學意義，提示在胃癌根治術中實施腹腔鏡輔助或者手輔助腹腔鏡手術，均能降低術后并發癥風險。

綜上所述，腹腔鏡輔助與手輔助腹腹腔鏡手術行胃癌根治術所獲得手術效果均良好，手輔助腹腔鏡手術在手術時間與術中出血量方面有優勢，腹腔鏡輔助在術后胃腸功能恢復方面有優勢，2種方式均能減輕機體炎癥應激反應，降低血清腫瘤標志物水平，臨床應根據患者情況合理選擇。

[1] 周康. 丙泊酚與七氟醚麻醉對胃癌根治術患者術中血流動力學及術后免疫功能的影響[J].醫學臨床研究,2016,33(12):2451-2454.

[2] WATANABE T，ITABASHI M，SHIMADA Y，et al.Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guide-lines 2010 for the treatment of colorectal cancer[J].Int J Clin Oncol,2012,17(1):1-29.

[3] 丁克震. 128層螺旋CT增強掃描對胃癌術前TNM分期的臨床診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2017,15(2):91-94.

[4] 陳龍奇. 制訂2009第7版食管癌TNM分期標準[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):52-55.

[5] 日本胃癌研究會．胃癌規約[M]．13版．東京：金元出版株式會社，1999：1-6．

[6] VAN DER PAS M H,HAQLIND E，CUESTA M A,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[7] 智亮輝,甄四虎,侯會池,等. 腹腔鏡手術與開腹手術治療胃癌臨床效果對比研究[J].解放軍醫藥雜志,2015,27(11):77-80.

[8] 朱勇. 遠端胃癌根治術Billroth-I和Roux-en-Y胃空腸吻合近期臨床療效比較[J].蚌埠醫學院學報,2015,40(7):936-937.

[9] 劉沖. 腹腔鏡胃癌根治術后的并發癥及其影響因素分析[J].中國基層醫藥,2016,23(21):3267-3271.

[10]郭佳. 血清IL-6、CRP、CA19-9和CEA在胃癌患者中的檢測意義[J].湖南師范大學學報(醫學版),2016,13(5):63-66.

[11]賈凱,馬晉峰,樊臣杰. 腹腔鏡輔助胃癌根治術與開腹胃癌根治術對遠端進展期胃癌的臨床療效對比研究[J].中國醫藥,2015,10(6):851-853.

[12]趙昕波,游紅勇,李兵,等. 腹腔鏡輔助胃癌根治術治療老年進展期胃癌的臨床效果及對血清腫瘤標志物和高敏C反應蛋白的影響[J].中國醫藥,2015,10(6):854-858.

[13]KIM D H,OH S J,OH C A,et al.The relationships between perioperative CEA,CA19-9,and CA72-4 and recurrence in gastric cancer patients after curative radical gastretomy[J].J Surg Oncol,2011,104(6):585-591.

[14]NAKATA B,CHUNG Y S,KATO Y,et al.Clinical significance of serum CYFRA21-1 in gastric cancer[J].Br J Cancer,1996,73(12):1529-1532.

[15]吳剛,閆文鋒,張建成,等. 腹腔鏡輔助與手助腹腔鏡遠端胃癌根治術的比較[J].中國微創外科雜志,2015,15(8):711-713.