學科內分組法在臨床路徑管理中的應用

——吳 琦 李亞偉 段智慧

近年來，隨著國內經濟的快速發展，我國醫療衛生事業有了較大幅度的提高。然而，隨著先進技術的引進，新技術、新方法不斷應用于臨床，醫療保障資金的投入已經無法跟上醫療費用增長速度，“看病難、看病貴”成了醫療體制改革的首要問題。臨床路徑作為一種新型的醫療管理模式，可以有效規范診療行為，提高就醫者的綜合滿意度，從多方面提高醫院的管理水平[1]。

洛陽市中心醫院自2010年5月起試行臨床路徑管理。但面對疾病復雜及難易程度的不同，臨床路徑的入徑率和完成率一直無法實現質的突破。2013年，醫院在保證醫療質量與醫療安全的基礎上，創新性試行臨床路徑學科內分組法，逐步擴大臨床路徑病種數量及涵蓋范圍。醫院自2015年初正式執行學科內分組法，臨床路徑病種由237種增加至現運行的311種，涵蓋全部臨床科室的常見病和多發病。2016年，醫院臨床路徑入徑例數為35 387例，入徑率55.81%，完成率73.95%。

1 學科內分組法概念

以診斷相關分組為基礎的定額付費制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRGs-PPS)，在運行過程中取得了較滿意的效果[2]。而DRGs管理模式是根據患者年齡、性別、主要診斷、手術操作、合并癥與并發癥及轉歸等因素把患者分為不同的診斷相關組，并在分組上進行科學測算，給予定額預付款[3]。由于我國衛生體系的特點、人群疾病譜和醫療服務操作與國外差異較大，僅靠引進國外的分組器，將病案數據進行粗糙的分組是遠遠不夠的[4]。

表1糖尿病臨床路徑的學科內3個分組及分組依據(診斷依據略)

路徑病種名稱血糖指標(mmol/L)血酮體指標血氣分析指標(pH)1型或2型糖尿病空腹值≥7;餐后2h值≥11.1(-)7.35～7.45糖尿病酮癥空腹值≥7;餐后2h值≥11.1(+)7.35～7.45糖尿病酮癥酸中毒空腹值≥7;餐后2h值≥11.1(+)<7.35

表2急性心肌梗死臨床路徑的學科內3個分組及分組依據(診斷依據略)

路徑名稱心電圖提示臨床癥狀時效性冠狀動脈造影藥物治療ST段正常/壓低疼痛評分<5隨時不需支架植入介入治療1ST段正常/壓低疼痛評分>5隨時需支架植入介入治療2ST段抬高疼痛評分>712h內或急性期7d后急需支架植入搭橋手術ST段抬高疼痛評分>7急診手術支架植入需3個以上

基于DRGs管理中的分組模式，醫院探索性地開展臨床路徑學科內分組法，即在同一學科(或同一系統內)的疾病，通過對其臨床表現、生命體征、實驗室指標(病理診斷)等一系列指標的總體評估后，按疾病的輕重程度進行分組，分組名稱以其實驗室指標、治療方式等進行命名。

2 學科內分組法的應用

2.1 以實驗室指標為分組依據

例如糖尿病臨床路徑的3個分組(詳見表1)，其主要分組方式以實驗室指標作為路徑名稱。因實驗室指標的不同，而設置不同的藥物治療方案(1型或2型糖尿病限門診治療，故僅做路徑對照組)。

2.2 以治療方式為分組依據

再如急性心肌梗死臨床路徑的分組(詳見表2)，其主要分組方式以治療方式作為路徑名稱。如：急性心肌梗死介入治療1與介入治療2為一個分組中的兩個小的分支，實為介入治療路徑；而急性心肌梗死搭橋手術治療在該院每年收治例數極少，故目前已暫停。

2.3 合并分組方式

同一治療方式或手術方式的臨床路徑也可以進行路徑合并分組，以增加臨床路徑的可操作性；但在數據統計過程中可根據診斷的不同，區分統計結果，做到合并分組后各項數據清晰明了。如胸腰椎骨折開放復位內固定術，以解剖部位、手術方式的相似，將胸椎骨和腰椎骨折合并在一個路徑分組中進行。

3 學科內分組法限制要求

3.1 分組原則

學科內分組法必須基于同一系統性疾病，在相同診斷下，根據實驗室指標(病理診斷)的差異，設置不同手術方式或藥物治療的若干個分組，但分組一般不超過3種。

3.2 病種選擇

由于病情復雜、變化大且治療處置措施較多的病種/病例不適宜應用臨床路徑，因此臨床應基于同一病種而定[5]。依據病種分組要求，同一病種的治療處置可能不同，如氣胸的兩個分組手術治療與保守治療，其治療方式、住院時間、住院費用可能有本質差異。

3.3 注意事項

(1)分組設置可按疾病手術方式設置。如乳腺包塊，根據其病理結果設置良性腫瘤、惡性腫瘤兩個分組。此分組不宜按病理分型逐個設置，應當以手術方式進行設置，便于臨床醫師操作。

(2)分組設置一般不宜根據藥物治療方式設置分組。如腫瘤化學治療路徑可涵蓋EP方案、EC方案等多種方案；設置復雜的分組反而不利于臨床醫師操作。

(3)分組之間的差異性不宜過大，不同組別之間可以相互融合，從而減少變異度，促進臨床路徑完成率的提高。

(4)分組之間存在一些簡單并發癥的疾病，可列在分組之內，一般合并癥不超過兩種。如麻疹與麻疹合并肺部感染，當肺部感染的實驗室指標在限定范圍內，臨床路徑可以在一定程度內變異，但依然可以完成路徑。

4 學科內分組法的意義

4.1 擴大了臨床路徑病種范圍

學科內分組法的實施，使得同一系統內的兩種疾病或涉及同一系統內的并發癥的病例能夠納入臨床路徑管理之中，增大了臨床路徑病種的收治量，擴大了臨床路徑的管理覆蓋面。

4.2 提高了臨床路徑納入率

通過學科內分組法，明確了臨床不同診斷的診療方式，使相對復雜的疾病進入臨床路徑管理之中，擴大了臨床路徑管理的涵蓋范圍。

4.3 研究了不同的治療方式

分組設置可依據疾病的轉歸，在分組之間進行治療措施的調整，依托信息化手段實現分組之間有機結合，從而更好地對疾病分組后臨床路徑控制指標進行觀察，并有針對性地研究不同分組之間診療效果差異性。

4.4 規范了臨床診療行為

臨床路徑學科內分組后，依據不同科室(病區)之間平均住院天數、次均費用的研究，對比醫療人員診療差異性及變異度，逐步規范診療行為，提高了臨床路徑的管理效果。

4.5 有利于職能科室監管

臨床路徑細化分組后，有利于醫務處、護理部、臨床藥學部、醫管中心、醫學裝備管理科等職能科室，有針對性地對藥品使用、耗材使用、檢查開具等進行監督管理和績效考評，有利于促進醫療質量的全面提升。

4.6 便于建立本土化的臨床路徑信息知識庫

臨床路徑對常規醫療進行標準化處理[6]，所設計的學科內分組路徑包含了入院判定標準，變異后分組間調整及治療手段，方便臨床醫護人員掌握同一系統內的病種的診療規范。

綜上所述，通過學科內分組法，醫療機構可以細化臨床路徑模板設置標準，更加規范地對臨床路徑進行指導、修正，保障其方向的正確性，確保醫療質量和醫療安全，建立合理化診療體系，實現醫院的可持續發展。

[1] 路 陽, 席 峰, 段 燕,等. 臨床路徑在醫院管理中應用探討[J].海南醫學, 2011, 22(8):139-141.

[2] 王 冬, 董 軍, 朱士俊. 臨床路徑 臨床醫療的標準化管理模式[J].醫院管理論壇, 2003, 19(1):38-42.

[3] Longest B B. Health policymaking in the United States[M].Federal health administration in the United States /. Harper & Brothers, 1998:277.

[4] 江 芹, 張振忠, 趙穎旭,等. 試論病例組合 DRGs與臨床質量管理[J].中國衛生質量管理, 2012, 19(1):1-6.

[5] 張正華，高居中.實施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫院管理雜志，2002,18(9)：513-515.

[6] 李少竹.以信息技術為核心的本土化臨床路徑的開發和推廣[J].醫藥前沿,2016,30(6):33-34.