手術并發癥現狀分析及思考

——王 瑞 徐淑娟 溫曉彩 楊 靜

手術并發癥是指術后30天內或術后住院期間發生的手術相關并發癥，且與手術有內在聯系，是醫院質量管理的重要負向指標[1]。手術并發癥的發生有多方面原因，特別對于復雜手術，常難以避免[2]。為了規避非醫學專業人員的片面解讀，在病案首頁上通常并不明確標注手術并發癥，這給其識別帶來一定難度。本研究根據《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》(以下簡稱《2011年版指標》)中列舉的手術并發癥相關指標，對醫院手術相關并發癥進行分類分析，并提出針對性應對措施。

1 資料來源

資料來源于醫院HIS系統，根據《2011年版指標》中手術并發癥指定的ICD10編碼，抽取2016年住院發生的全部手術并發癥患者，與2015年同期進行對比。納入標準為任一出院診斷為手術并發癥，且入院診斷無手術并發癥的患者。排除標準為入院診斷時有手術并發癥的患者。2016年手術相關并發癥患者共計211例，發生率0.23%，比2015年增加18例。

表1 2016年各類手術并發癥與同期對比情況

并發癥(ICD10)2016年例數(例)平均住院日(天)次均費用(元)2015年例數(例)平均住院日(天)次均費用(元)同比例數變化率(%)平均住院日差(天)次均費用差(元)手術后出血或血腫(T81.0,O90.2)7724.51816785231.718683848.1-7.2-5160與手術/操作相關感染(T81.4,O86.0)6826.51239708026.4101934-15.00.122036手術后傷口愈合不良(T81.1,T81.7-T81.9)5726.9851765228.8640759.6-1.921101手術后傷口裂開(T81.3,O90.0,O90.1)820.820373819.7231910.01.0-2818新生兒產傷(P10-P15)120.112098111.1128340.09.0-736合計21125.713009119328.11108839.3-2.519208

表2手術并發癥前10位病區對比分析

病區并發癥數(例)手術數(例)發生率(%)平均住院日(天)次均費用(元)總平均住院日(天)總次均費用(元)平均住院日延長(天)次均費用增加(元)肝膽外科二病區286634.2235.031995517.210613117.8213824整形修復科病區178472.0128.12155212.31511215.76441骨科一病區1313930.9318.4374699.5619248.9-24455神經外科四病區8978.2520.013611916.7985823.437537婦科一病區712820.5549.91043799.21717140.687208產科病區724100.2915.2111714.74315.610.56855肝膽外科一病區68850.6823.714499112.76997310.975018骨科三病區615820.3821.0790008.97774912.11251肝膽外科四病區6976.1920.132715719.71230790.4204078神經外科一病區610600.5714.96005712.7561702.13887總平均水平211194771.0825.71300918.330268.417.399823

表3 2016年前15個手術并發癥診斷與同期對比情況

并發癥診斷結果2016年例次(例)平均住院日(天)次均費用(元)2015年例次(例)平均住院日(天)次均費用(元)同比例數變化率(%)平均住院日差(天)次均費用差(元)手術后腹腔出血3828.42476052837.822282535.7-9.424780手術后傷口感染3425.3594493027.76773613.3-2.4-8287手術后傷口愈合不良3229.3722603928.053720-17.91.418540手術操作后出血1221.363000413.5101014200.07.8-38014手術后腹腔感染1136.63956761339.5237356-15.4-2.9158320手術后傷口液化736.0123467543.617255240.0-7.6-49085手術后竇道形成630.680352323.029468100.07.750883手術后顱內感染617.4134852830.2116372-25.0-12.818480手術后假性動脈瘤形成511.336372顱內術后血腫425.8132994418.81001080.07.032887手術后傷口裂開425.526548418.7363350.06.8-9787手術后心包填塞423.1270871265.4576386100.0-42.3-305515手術后腰椎間隙感染436.15705876.89905-42.929.347153會陰側切傷口裂開315.2778217.11534200.08.26248手術操作后胸腔出血319.8272717

2 手術并發癥現狀分析

2.1 平均住院日情況

2016年加大了手術并發癥指標和平均住院日管理力度，手術并發癥患者平均住院日總體有所縮短。表1顯示，2016年手術并發癥患者平均住院日同比縮短了2.5天，但次均費用增加了1.9萬元。與手術/操作相關感染例數減少了15%，但次均費用增加了2.2萬元。只有手術后出血或血腫的平均住院日縮短了7.2天，次均費用也有所降低。

2.2 手術并發癥病區分布情況

病區具有一定的亞專科性質，每個病區患者疾病具有較好一致性。按病區統計手術并發癥發生情況，前10位病區見表2。手術并發癥發生具有較高病區集聚性，且這10個病區手術并發癥占總量的49.28%。其中，肝膽外科、神經外科、婦科等手術并發癥較多，這可能是手術本身難度大而難以避免所致。發生手術并發癥患者次均費用均超過10萬元，甚至達到30余萬元，特別是肝膽胰腺系統疾病，次均費用增加了20余萬元。

2.3 手術并發癥診斷情況

2016年，前15項手術并發癥診斷結果見表3。可以看出，大部分手術并發癥的平均住院日有所減少。但次均費用波動較大，其中手術后心包填塞、傷口液化、手術操作后出血次均費用大幅減少，而腹腔感染次均費用則升高了15.8萬元；手術后竇道形成、顱內術后血腫、腹腔出血次均費用也有較大增幅。

3 分析與對策

手術并發癥的發生原因有手術難度大，部位易感染，準備不充分，操作不到位，患者個體差異等[3]。盡管有些復雜手術的并發癥難以避免，但資料顯示，至少一半的手術并發癥可以預防[4]。加強圍手術期管理，能夠降低手術并發癥發生率[5-6]。手術并發癥延長了患者平均住院日，增加了患者經濟負擔，也是影響醫患關系的重要因素。應從業務和管理兩個方面采取措施。

3.1 加強手術基本功訓練和培訓

表1數據顯示，手術后出血或血腫共計77例，占總量的36.49%。分析原因可能是：(1)手術醫師的切口縫合技術欠佳；(2)縫線過細；(3)術中止血不完善[1]。因此應加強手術醫師基本功訓練，有針對性地組織技能培訓，提高其手術操作技能。

3.2 加強手衛生依從性和器械消毒檢測

表1數據顯示，與手術/操作相關感染68例。這與醫護人員手衛生和手術器械消毒不徹底有直接關系。因此建議對參與手術人員的手消毒情況進行定期檢測，確保消毒徹底。同時對患者術前0.5h～2h預防性使用抗菌素，且手術超過3h再追加使用，以防止發生感染。

3.3 落實圍手術期核心醫療制度

手術前，堅持術前討論，明確手術適應癥，制定手術方案；手術中，嚴格操作規程；手術后，嚴密觀察術后病情變化，及時采取必要處置措施[7-8]。對嚴重手術并發癥實行專家點評，手術團隊討論，總結經驗，以提升手術質量。

3.4 加強手術并發癥跟蹤監測與分析

質量管理部門應對手術并發癥進行事前預防、事中跟蹤、事后總結。制定相應管理制度，并檢查、監督落實情況。例如，對科室手術分級及手術醫師資格等進行嚴格審定。從制度上規范醫師行為，防范系統性和機會性醫療缺陷，減少醫療糾紛和投訴的發生。

在手術過程和術后患者住院期間，通過醫院HIS系統進行患者疾病狀態監測與跟蹤，及時發現并處置潛在并發癥。對于出院后發生的手術并發癥，及時總結分析，講評通報，以提高防范意識。另外，非預期再次手術，也是手術并發癥發生的潛在原因[9]，對此應進行在院期間監測并及時報告。

4 小結

研究發現，手術并發癥均不是高新技術所引起，而是基本理論、基本知識、基本技能未完全掌握造成的。盡管醫院各級管理者一再強調“三基”的重要性，但手術并發癥的發生可追溯到“三基”不夠扎實。因此必須重視并落實“三基三嚴”。

為能科學預測手術并發癥的發生，可針對某個術種采集相關危險因素，構建預測模型，進行并發癥風險預測，并對高風險患者強化預防[10]。在醫院管理層面仍應鼓勵如實填報手術并發癥，以客觀反映現實情況，從而減少手術并發癥的發生。

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[7] 沈志娥,周 婷,王 楠,等. 機器人手術治療子宮內膜癌手術圍術期感染及并發癥的觀察與護理[J].中華醫院感染學雜志, 2016, 26(21):4944-4946 .

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