Ⅱ型和Ⅲ型兒童紫癜性腎炎腎小管早期損傷的評價

楊曉青，黃巖杰，張龍真，李 靜，梅曉峰，李金剛，畢亮亮，翟文生，宋純東

河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科 鄭州 450000

紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)是兒童最常見的繼發性腎小球腎炎，是過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)最嚴重的并發癥，其腎臟受累的嚴重程度直接影響HSP的預后[1]。國際兒童腎病研究協會(International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC)分類標準根據腎小球病變，將HSPN分為Ⅰ～Ⅵ型，未對腎小管、間質病變進行分級描述。臨床實踐中通過病理形態學檢查發現HSPN Ⅲ型以上的病變可見不同程度的腎小管間質損傷，而HSPN Ⅰ～Ⅱ型未見明顯腎小管間質病變。那么，在HSPN出現顯微鏡下可見的腎小管病理損傷前是否已經存在一定程度的腎小管功能障礙和上皮細胞的損傷，目前尚缺乏大樣本的研究報道。腎小管損傷時尿中會出現一系列小分子蛋白，如α1微球蛋白(Alpha-1-microglobulin，α1m)、視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein，RBP)和N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)。尿α1m(相對分子量為27 kD)和RBP(相對分子質量為21 kD)屬于小分子蛋白，這些小分子蛋白可自由透過腎小球濾過膜，幾乎全部被腎小管重吸收，當腎臟近端小管受損時，對小分子蛋白的重吸收功能下降，尿中α1m和RBP排泄相應增加，可反映近端腎小管重吸收功能障礙。NAG酶是一種大分子蛋白，相對分子質量為130 kD，不能自由從腎小球濾過，主要存在于近端小管上皮細胞溶酶體內，當近端小管上皮細胞破壞時，尿中NAG酶升高。本研究通過檢測正常兒童、HSP患兒、HSPN患兒尿中α1m、RBP和NAG酶水平，結合腎臟病理評價尿小分子蛋白和NAG酶是否能反映HSPN早期腎小管的損傷。

1 對象與方法

1.1研究對象與分組從2015年7月至2016年2月河南中醫學院第一附屬醫院兒科腎臟病區住院的患兒中收集病例。按照中華醫學會兒科分會腎臟病學會組《紫癜性腎炎的診治循證指南》[2]和ISKDC的病理分類標準[3]對HSPN患兒進行臨床分型和病理分型。入選患兒年齡2～18(8.8±3.2)歲，其中男112例，女88例。共獲取HSP患兒99例(HSP組)，年齡2～16(8.0±3.3)歲，其中男58例，女41例；HSPN患兒101例(HSPN組)，年齡3～18(9.3±3.0)歲，其中男54例，女47例；臨床分型：單純蛋白尿型2例，血尿和蛋白尿型90例，腎病綜合征型9例；病理分型：Ⅱa型21例、Ⅱb型13例、Ⅲa型41例、Ⅲb型26例。收集同期33例同齡正常兒童作為正常對照組?；純航M與正常對照組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2HSPN腎組織活檢均在所有患兒家長知情同意后，在B超引導下行經皮腎臟穿刺活檢術，獲取的腎小球數量≥10個，標本經蘇木精伊紅(HE)、過碘酸雪夫反應(PAS)、六胺銀(PASM)、Masson染色，行光鏡檢查，免疫熒光檢查包括IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fibrinogen。腎小管間質急性損傷表現為腎小管上皮細胞刷狀緣脫落、細胞變性、壞死， 間質水腫、炎細胞浸潤；慢性病變表現為腎小管萎縮，間質纖維化等。參考文獻[4]，根據病變組織累及的面積將腎小管間質損傷程度半定量評分：腎小管間質無病變(0～5)%為0分；腎小管間質呈輕度病變，病變范圍>5%且≤25%為1分；腎小管間質呈中度病變，病變范圍>25%且≤50%為2分；腎小管間質呈重度病變，病變范圍>50%且≤75%為3分；腎小管間質有極重度病變，病變范圍>75%為4分。

1.3尿標本留取及檢測方法收集患兒腎臟穿刺前一日晨起清潔中段尿10 mL，離心后取上清液置-80 ℃超低溫冰箱中保存待用。用免疫比濁方法檢測尿標本腎小管損傷標志物(α1m、RBP)，用酶比色法檢測尿NAG酶和尿肌酐，用免疫比濁方法檢測尿標本總蛋白。試劑均購自浙江寧波仁匯公司。

1.4統計學處理采用SPSS 20.0進行分析。應用單因素方差分析和LSD-t檢驗比較正常組、HSP組和HSPN組尿液中小分子蛋白α1m、RBP和NAG酶的變化，相關性分析用Pearson相關。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1HSPN腎小管間質顯微鏡下表現見圖1。HSPN Ⅱa型1例和Ⅱb型1例患兒可見小灶性腎小管間質急性損傷，Ⅱb型1例患兒可見小灶性腎小管間質慢性病變，評分均為1分；HSPN型 Ⅲa(21例)和Ⅲb(17例)型多數病例可見灶性小管間質急性損傷，多分布在新月體形成、球囊斷裂的腎小球周圍, 評分均為1分；Ⅲb型(1例)偶見灶性小管間質慢性病變，評分為1分。在HSPN Ⅲ型腎小球細胞和纖維細胞性新月體形成、球囊斷裂、球囊周圍間質水腫、炎細胞浸潤的病理狀態下，可見腎小管上皮細胞刷狀緣脫落、管腔相對擴張、腔內脫落的上皮細胞，以及腎小管炎和腎小管再生等明顯的腎小管間質損傷。

新月體形成，腎小球周圍小管間質損傷圖1 HSPN腎小管間質顯微鏡下表現(PAS染色，×200)

2.2正常組、HSP組和HSPN組尿液中α1m、RBP和NAG酶的變化比較見表1。

表1 正常組、HSP組和HSPN組尿液中α1m、RBP和NAG酶的變化比較

*：除與HSPN Ⅲa型組相比P>0.05外，其余各組兩兩比較，P均<0.05

2.3HSPNⅢ型新月體形成比例與尿NAG酶的相關性以及尿α1m和RBP的相關性分析HSPN Ⅲ型尿NAG酶[(2.847～137.105) U/g]與新月體形成比例[(3.238～34.382) %]存在相關性，r=0.331,P=0.007；HSPN Ⅲ型尿α1m[(0.083～11.242) g/mol]和RBP[(0.001～32.307) g/mol]存在相關性，r=0.513,P<0.001。

3 討論

目前，對HSP腎損傷標志物的研究多集中在對腎小球損傷的早期診斷，如尿微量白蛋白可用于對腎小球損傷的早期診斷[5-7]，而對HSPN腎小管損傷早期診斷的相關研究較少，作者前期的研究結果[8]顯示尿RBP、CysC、NAG酶三者聯合檢測對早期診斷和全面監測腎小管-間質損傷具有重要的臨床意義。近年來，越來越多的研究證據表明腎小管間質損傷在腎臟病的進展過程中起重要作用，其損害的嚴重程度直接與腎臟病變的發展速度和預后密切相關，甚至超過腎小球病變本身[9-11]。ISKDC對HSPN的病理分型中只分級描述了腎小球病變，未對腎小管間質病變進行分級描述。本研究探索了HSPN在出現腎小球病變的同時是否伴有腎小管損傷，結果顯示：HSPN Ⅱ型顯微鏡下未見明顯小管間質損傷，但患兒尿液中小分子蛋白α1m、RBP和NAG酶已較正常對照和HSP患兒明顯增高，提示存在腎小管上皮細胞重吸收功能障礙和光學顯微鏡下不易看到的輕微腎小管上皮細胞損傷。其原因如下：①HSP的病變本質是IgA血管炎，可累及全身小血管；HSP發生腎損傷時可能同時伴發腎間質血管炎，從而引起臨近腎小管受損。② HSPN腎小球病變時，尿中蛋白、紅細胞對腎小管上皮細胞有直接毒性作用。這些因素勢必會引起不同程度的腎小管上皮細胞損傷和近端腎小管重吸收功能障礙。

吳智慧等[12]的研究顯示，53.49%的糖尿病患者、48.98%的高血壓患者、52.38%的系統性紅斑狼瘡患者在尿蛋白定性檢測為陰性的尿液中NAG酶水平明顯增高。方林鈞等[13]的研究顯示尿微量系列蛋白檢測可作為早期診斷兒童相關腎病的敏感指標。幾項對糖尿病腎病的研究結果[14-15]也顯示尿小分子蛋白的檢測能更早地反映腎損傷。Petrica等[16]發現，糖尿病患者尿白蛋白尚在正常水平時，尿α1m水平已有升高，其升高早于微量蛋白尿的出現。Sheira等[17]的研究也顯示尿NAG酶與血清肌酐呈正相關，可以預測糖尿病腎病腎損傷的嚴重程度。以上研究也提示尿中小分子蛋白α1m、RBP和NAG酶是評價腎小管早期損傷的標志物。本研究結果提示：用尿α1m、RBP反映遠端腎小管重吸收功能的變化，用NAG酶反映近端腎小管上皮細胞損傷，三者聯合的評價方法更全面、更敏感，既可用于早期評價，又可用于動態監測HSPN腎小管損傷。

本研究結果顯示，HSPN Ⅲ型 (新月體形成組) 尿小分子蛋白α1m、RBP和NAG酶比HSPNⅡ型(無新月體形成組)進一步升高。在三項檢測指標中，尿NAG酶與腎小球新月體百分比有較好的相關性，提示腎小球新月體形成可能是導致HSPN Ⅲ型腎小管上皮細胞進一步損傷的重要病理因素。結合本研究腎臟病理觀察結果，分析原因可能為腎小球新月體形成時，一些蛋白酶和炎癥因子破壞腎小球包曼氏囊、導致炎癥波及腎小球周圍的腎小管和間質。在新月體形成(<50%)的基礎上，HSPN Ⅲ型按照系膜增生的程度分為Ⅲa和Ⅲb。本研究結果顯示，與HSPN Ⅲa型相比，HSPN Ⅲb型尿小分子蛋白α1m和RBP均明顯增高，且有較好的相關性，但尿NAG酶組間無明顯差異。這些研究結果提示HSPN Ⅲ型在同等新月體形成比例的基礎上，系膜增生的程度并不能明顯影響腎小管上皮細胞溶酶體的破壞。文獻[5-7, 12]中報道有關對HSPN和其他繼發性腎小球腎炎尿小分子蛋白和NAG酶的檢測，多作為有無腎損傷的評價，未見與新月體病變的相關性研究。

綜上所述，在HSP出現腎臟損傷的早期，除了及時對腎小球病變進行分級外，動態檢測腎小管損傷，有利于全面評價腎損傷的程度、決定治療方案和判斷預后。隨著HSPN病情的加重，腎小球新月體形成是加重腎小管上皮細胞損傷的重要病理因素之一。將來的研究尚需進一步擴大樣本量、延長觀察時間，檢測HSPN經過臨床治療后尿小分子蛋白α1m、RBP和NAG酶的動態變化。

[1] MAO S,XUAN XY,SHA YG,et al.Clinico-pathological association of Henoch-Sch?nlein purpura nephritis and IgA nephropathy in children[J].Int J Clin Exp Pathol,2015,8(3):2334

[2] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(二)：紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(12):911.

[3] JENNETE JC, OLSEN JL, SCHWARTZ MM, eds. Heptinstall's pathology of the kidney. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:423

[4] HUANG YJ,YANG XQ,ZHAI WS,et al.Clinicopathological features and prognosis of membranoproliferative-like Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children[J].World J Pediatr,2015,11(4):338

[5] 楊琴.血清胱抑素C及尿微量白蛋白聯合檢測在紫癜性腎炎早期腎功能損害中的意義[J].現代中西醫結合雜志,2014,23(20):2198

[6] 杜立樹,平龍玉,熊偉.尿微量蛋白和尿酶測定在過敏性紫癜患兒早期腎損傷中的臨床意義[J].國際檢驗醫學雜志,2015,36(5):599

[7] 商樹坤.75例過敏性紫癜患兒的尿5項蛋白與腎臟病理的檢測及分析[J].中國衛生標準管理,2016,7(6):165

[8] 黃巖杰,陳文霞,鄭宏,等.過敏性紫癜性腎炎患兒腎小管功能檢測[J].鄭州大學學報(醫學版),2005,40(5):853

[9] LOUIS K,HERTIG A.How tubular epithelial cells dictate the rate of renal fibrogenesis?[J].World J Nephrol,2015,4(3):367

[10]DAVIN JC.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis: pathophysiology, treatment, and future strategy[J].Clin J Am Soc Nephrol,2011,6(3):679

[11]PILLEBOUT E,ALBERTI C,GUILLEVIN LA,et al.Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe Henoch Sch?nlein purpura[J].Kidney Int,2010,78(5):495

[12]吳智慧,唐小鐵,王艷娥,等.NAG酶、γ-谷氨酰轉移酶聯合尿微量蛋白檢測對早期腎損傷的診斷價值[J].海南醫學院學報,2014,20(5):627

[13]方林鈞,何威遜.尿微量系列蛋白測定對肥胖相關腎病早期診斷的意義[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(6):514

[14]SALEM MA,EL-HABASHY S,SAEID OM,et al.Urinary excretion of n-acetyl- beta-D-glucosaminidase and retinol binding protein as alternative indicators of nephropathy in patients with type 1 diabetes mellitus[J].Pediatr Diabe- tes,2002,3(1):37

[15]BOUVET BR,PAPARELLA CV,ARRIAGA SM,et al.Evaluation of urinary N-acetyl-beta-D-glucosaminidase as a marker of early renal damage in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Arq Bras Endocrinol Metabol,2014,58(8):798

[16]PETRICA L,PETRICA M,VLAD A,et al.Proximal tubule dysfunction is dissociated from endothelial dysfunction in normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus:a cross-sectional study[J].Nephron Clin Prat,2011,118(2):c155

[17]SHEIRA G,NORELDIN N,TAMER A,et al.Urinary biomarker N-acetyl-β-D-glucosaminidase can predict severity of renal damage in diabetic nephropathy[J].J Diabetes Metab Disord,2015,14(4):4