城鄉醫保制度整合只是第一步

■文／張成

建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，是推進醫療衛生體制改革、實現城鄉居民共享基本醫療保險權益、增進人民福祉的重大舉措。某省于2016年9月出臺了整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見，明確將城鄉居民醫保管理職能交由人力資源社會保障部門承擔，從2017年起，全省實施統一的城鄉居民醫保制度。運行至今，各項整合工作任務已基本完成。筆者總結該省城鄉居民醫保整合過程中的經驗和存在問題，并提出相應對策。

自上而下快速推進

整合實施意見一出臺，該省便將“推進城鄉居民基本醫療保險制度整合”列為年度重點民生工作，加快部署推進。

政府牽頭，部門協同。2016年9月，該省成立整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組，分管省長任組長，人社、衛計、財政、審計、編辦等相關部門負責同志為成員，領導小組辦公室設在省人社廳，負責牽頭整合工作的組織協調及推進實施。實踐證明，完善的工作機制是推動城鄉居民醫保整合順利實施的關鍵。

建章立制，有效實施。該省先后出臺了系列規章制度，為城鄉醫保整合工作奠定了堅實的制度保障。整合工作實施后，該省先后以省政府，或者以省人社、編辦、財政、衛計委單獨或多部門聯合發文，出臺了《整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》《城鄉居民基本醫療保險實施辦法》《城鄉居民大病保險實施辦法》等，不但明確了目標任務、部門分工及時間安排，也明確了整合工作中的工作職能及編制劃轉、基金審計、信息系統合并、工作銜接過渡等相關工作。

通報督導，落實責任。該省實施工作通報制度、周例會制度、督導制度，要求各地及時整理匯總有關資料，每隔一天上報一次工作進度；每周五定期召開城鄉居民醫保整合工作例會，各整合工作小組報告本周整合工作進展情況、存在問題及下周打算，加快推進整合工作；建立包干推進和重點督導制度，及時掌握各地工作進展情況，對工作落后地區，研究解決措施，及時督導跟進。

另外，整合工作伊始，該省對各級醫保業務骨干、信息技術人員就政策制定、業務經辦、信息系統操作等內容，分5批進行集中培訓，同時向全社會發放整合城鄉居民醫保宣傳手冊，及時準確宣講政策，努力營造有利于城鄉醫保整合工作的良好氛圍。

基金運行狀況需重視

2016年底，該省整合城鄉居民醫保制度各項工作任務基本完成，主要成效體現在五方面：一是各統籌地區出臺實施辦法。全省所有省轄市、縣全部出臺了城鄉居民基本醫療保險實施辦法和相關配套文件，參保居民享受統一的基本醫療保險待遇。二是統一管理體制。完成原城鎮居民醫保和新農合行政及經辦機構整合，調整了職能和人員編制。原新農合工作人員已初步劃轉到位，人員到位率96%，機構實現合署辦公。三是摸清了家底。全省各級審計部門完成了對整合地區原城鎮居民醫保和新農合基金審計工作，發現2016年新農合統籌基金出現當期收不抵支的，占全部統籌地區的10%，新農合基金累計結余收不抵支的統籌地區占3%，城鎮居民醫保基金當期出現收不抵支的占1%，均在預期范圍內。四是積極開展參保繳費。全省城鄉居民參保繳費組織工作順利開展，登記參保人數占全部參保人數90%以上，與上年度參保人數基本持平，加上職工醫保參保人數，全省所有類別人員參保率穩定保持在99%以上，實現了城鄉居民醫保整合后參保人數不降低的目標。五是參保人員醫療保險待遇平穩轉換對接。原城鎮居民醫保和新農合信息系統已順利完成升級改造，新報銷政策、新醫保目錄實現與各定點醫療機構平穩對接，沒有影響參保人員正常看病就醫。

雖然該省整合工作取得初步成效，基本實現了全省范圍內整合工作的全覆蓋，但在運行過程中還存在一些問題。

醫保基金支出壓力增大。為確保整合工作的平穩實施和不降低參保人員醫保待遇水平，該省按照國家提出的“待遇就高不就低、繳費就低不就高、目錄就寬不就窄”的原則，對城鄉居民醫保制度進行重新設計，導致整合后的基金支出增加，加大了統籌基金的壓力。

首先，統一待遇增加了基金支出。城鄉醫保整合后，參保人員在住院費用報銷范圍及報銷比例、重特大疾病醫療保障、統籌基金最高支付限額等待遇水平方面均得到不同程度提升，實際報銷比例將達到75%，比原新農合提高近15個百分點；同時，由于該省新農合基數大，人群眾多，待遇有較小幅度的調整都會引起基金的大量支出。其次，擴大“三個目錄”范圍增加了基金支出。原城鎮居民適用的醫保藥品目錄和參合人員適用的新農合藥品目錄整合后，新的藥品目錄收錄的藥品品種達到2600個，較城鎮醫保藥品目錄增加100多個，增加幅度近5%；較新農合藥品目錄增加670個品種，增加幅度近35%。再次，部分地區監管工作不到位。在整合過程中，部分縣級統籌區由于人員交接工作不及時等原因，部分人員出現思想波動，放松了日常監管，造成了基金不合理支出增加。

信息系統尚未完全實現互聯互通。由于機構合并、人員劃轉、基金統籌等工作推進迅速，而軟件開發、光纖布設、多部門數據公用共享等工作相對滯后，目前，該省城鄉醫保整合系統尚未完全實現互聯互通，這在一定程度上影響了整合工作的成效。主要原因如下：信息系統整合不是國家“金保工程”規定的信息化項目，缺少中央資金支持；城鎮居民和新農合醫保信息系統由不同軟件商開發維護，數據結構不一致、系統部署方式不相同；兩個信息系統識別身份的依據不同，原城鎮居民醫保信息系統的身份辨識以居民身份證作為依據，而原新農合信息系統中因存在大量沒有身份證信息人員，其身份識別依據為新農合參合本。要有效實現系統融合，必須首先打通系統間的網絡，定義相同的接口標準，統一人員身份辨識依據。而信息系統的每一個細小改動，都涉及成千上萬家定點醫藥機構，事關每一個參保人員醫保待遇能否正常享受。可謂牽一發而動全身，稍有疏忽，影響深遠。

部分統籌地區人員及編制整合不到位。由于歷史原因，部分市縣新農合經辦機構存在混編混崗現象，造成整合工作中部分人員無法及時劃轉；個別市縣在前幾年縮減了新農合經辦機構人員編制，由于未及時進行人員分流，在此次整合過程中出現了部分工作人員由于沒有編制，致使整合后人社部門無法接收的現象；有些市縣原新農合經辦機構主要領導均不在編，這在一定程度上也影響了整合工作的順利推進。

有的放矢完善政策

針對當前存在的影響或制約整合工作成效的問題，為繼續推動城鄉居民醫保整合工作順利開展，筆者提出以下建議。

健全支付體系，增強保障能力。一是進一步提高籌資標準，及時征繳。針對城鄉醫保整合中出現的醫保基金支付壓力增大問題，在爭取中央財政資金加大對醫保資金補助標準的同時，地方財政要配套增加醫保資金比例。做好宣傳引導，加強城鄉居民個人繳費征繳，積極落實資助困難群體參保有關政策，制定城鄉居民均能接受的合理籌資標準，規定時限統一征繳，應收盡收，及時入庫，保證合理的基金留存比例。二是完善城鄉居民大病保險和補充醫療保險制度。在統一城鄉居民大病保險制度基礎上，不斷完善相關政策，合理提高大病保險人均籌資水平和基金支付比例，優化服務流程。積極探索將大病醫保基金統籌支付業務委托商業保險公司經辦，引入競爭機制，招標確定承辦的商業保險公司，統一大病醫保支付等級和標準，確保大病患者不因病返貧。三是完善城鄉居民醫療救助制度。對資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病醫療救助進行明確界定，全面考慮患病者家庭經濟承受能力、個人自付費用、醫保籌資情況等因素，分類分段擬定重特大疾病醫療救助比例以及最高救助限額，制定切實可行的醫療救助制度。全面建立健全以城鄉居民基本醫療保險制度為主體，城鄉居民大病保險制度、困難群眾大病醫療保險制度為補充，城鄉居民醫療救助制度兜底的多層次醫療保障體系，使廣大城鄉居民享受更加公平可及的醫保待遇。

根據崗位需求，合理定編定員。做好調研，摸清基層底數，針對部分地區開展城鄉居民醫保整合工作因缺編而導致工作推進不順暢的問題，省政府需協同編制部門做好政策頂層設計，及時整合、補充工作中所需的編制，為整合工作開展奠定堅實的人力資源基礎。

強化監督管控，預防基金風險。完善基金付費和醫保智能監控制度，加強對醫療服務提供方的管理監督。做好基金付費總額控制，嘗試按病種、按人頭等多種付費方式，完善風險分擔、談判協商、激勵約束機制，促使定點醫療機構規范醫療服務，控制醫療服務成本。對定點機構醫藥服務行為進行事前提醒、事中監控、事后審核的全程監控，加大違法、違規、違約行為查處力度。同時，督促各級經辦機構增強風險防范意識，建立基金運行監督管控機制。建立健全基金風險預警、考核、評估、化解機制，針對風險點，提前介入、精準研判、明確主體、落實責任、多方施策，確保基金安全。■