從德國實踐看醫保藥品支付標準

■文／向國春

醫保支付標準也稱“醫保支付價格”“基準價”，德國稱之為“參考價”。它實際上是一種通過限制醫保補償水平實現對藥品價格進行控制的政策。醫保支付標準的制定是在對藥品進行科學評價的基礎上按一定的標準對藥品進行分類分組，每組確定一個可以由醫保基金補償的價格，即為醫保支付標準。參保人可依據自身經濟情況選擇使用高于或者低于醫保支付標準的藥品。德國藥品參考價是醫保支付價格實踐的典型案例。

德國藥品參考價實踐

1989年德國《藥物參考價格體系法案》出臺，開始實行參考價體系對藥品價格進行干預，在控制醫療費用快速上漲方面取得積極效果，受到各國的效仿和學習。德國的藥品管控，是針對市場藥品供方、需方和需方代理人三方面共同管控而實現的。

藥品定價政策。德國根據《藥品定價條例》，對于處方藥和醫保可支付的非處方藥，生產商可自由定價，但在不同的流通環節對藥品采取不同的定價政策，而對于醫保不可支付的非處方藥，生產商和各流通環節均可自由定價。《藥品定價條例》在鼓勵研發新藥的同時，保證了處方藥在德國所有藥店有統一的價格，避免藥企的無序競爭。

藥品補償機制——參考價體系。德國在醫保報銷藥品中引入參考定價系統，藥品由聯邦聯合委員會 (GemBA)進行分類, 由疾病基金聯合會（醫保方）制定參考價格,與制藥企業和藥劑師協會等協商通過后執行。參考價體系不直接限制價格，而是通過藥品價格間接引導患者減少使用高價藥的沖動，從而促使藥廠主動降價。德國參考價體系僅適用于醫保支付的藥品，專利藥、創新藥不適用該體系。

參考價格的形成。德國沒有醫保藥品目錄，一般除了列入“逆向名單”或“負目錄”的藥品，其他藥品都屬于醫保報銷范圍。疾病基金聯合會在制定參考價格時，首先對屬于醫保報銷的藥品進行分類分組，公布藥品平均日劑量，通過舉辦聽證會廣泛聽取各方意見，然后再確定藥品的標準包裝規格，制定各組的“固定價格”，從而確定各具體藥品的參考價格，在與制藥企業、藥劑師協會等協商通過后執行。參考價體系的形成是在健全的藥品價格管理和監管的法律體系下，多方共同參與博弈的結果，藥物經濟學評價、藥品分類管理、支付方式改革等需穩步推進，同時醫保經辦機構還需根據具體運行情況，每年調整“固定價格”。

實施效果。德國參考價體系有效地控制了醫療費用快速上漲，達到了預期目的。從需方看，刺激了消費者的費用意識，降低了藥品需求。從供方角度，對于醫保可支付的藥品，由于定價和補償機制緊密相連，如果生產廠商想要獲得較大的藥品銷售量，就不得不按照同類藥物的參考價格謹慎定價，控制了藥品的價格；對于醫保不可支付的非處方藥，其價格不受管制，藥店可以在非處方藥進行價格競爭。

我國各地醫保支付標準探索

目前，國內關于醫保支付標準的探索方式主要有以下幾種：

（一）以參考標準為上限，設定藥品的醫保支付標準，超出支付標準的差額部分由患者自付。醫保支付標準的確定根據藥品集中招標采購進行調整。如安徽2015年醫保支付標準等于該藥品在本省的中標價，2016年調整為該藥品在全國的最低中標價；浙江的醫保支付標準為藥品中標價格。

（二）以參考標準為上限，設定藥品的醫保支付標準，醫保支付標準內的費用由患者和醫保基金共付。醫保支付標準與藥品零售價格的差價取決于醫保與定點醫療機構和藥店的談判能力。重慶的做法與之類似，目前部分學者也比較推崇該理念。這時的醫保支付標準等同于“政策范圍內費用”，由醫保按一定的比例報銷。

（三）同一類型的藥品，既有進口又有國產的，以國產的藥品價格作為支付標準；同是國產藥的因為有不同生產廠家，選取中間價作為支付標準，超過醫保支付標準的費用醫保不予報銷。如福建省三明市的進口藥限價政策，一定程度上，三明市進口藥限價政策已經具有德國醫保“參考價格”的雛形，利用這一機制讓藥企主動開展價格競爭，面臨“價”與“量”的權衡。

仍需關注的問題

各地在制定醫保支付標準的實踐中已經積累了一定的經驗，但還應當關注以下幾個問題：

藥品的分組。醫保支付標準不是對單一的某個藥品，而是對按照一定的原則可以歸為一組的藥品制定支付標準。如德國按照相同的生物等效性、藥學和臨床上可比活性以及臨床治療功能，參考定價制度建立了3個級別的藥品分類組。我國臺灣地區按照品質的不同，把藥品分為4級管理，對分級后的藥品主要按新藥和醫保目錄已收錄的兩類進行支付。目前，我國藥品分類管理機制尚未建立，衛生部門應加大對藥品分類管理和藥物經濟學評價等工作，為制定醫保支付標準時對藥品的科學分組做好準備。

支付方式的理解。醫保支付方式實際包含醫保基金和患者分別對定點醫療機構的支付，國內大多對這個概念比較混淆。國外的醫保支付標準主要是對定點醫療機構的支付，而對患者的自付水平則有另外一套制度，并對患者自付的費用設限。如德國要求患者每次購藥時必須支付藥價的10%，且支付的總金額進行限制（最低5歐元，最高10歐元，特殊人群免單）。對醫療機構的支付則又區分是否實施支付方式改革，醫保支付標準僅針對按項目付費的藥品，醫療機構的收入等于病人自付的固定額度費用加上醫保按醫保支付標準乘以藥量所支付的費用。確定醫保支付標準時，要關注患者的費用負擔，確定的醫保支付比例至少不應低于當前的基本醫保報銷水平。

醫保支付標準調整。為了形成藥品的良性競爭機制，應明確醫保支付標準與藥品實際價格間存在藥價差。且制定的醫保支付標準應覆蓋同一組內大部分的藥品，即同一組內大部分的藥品價格應在支付標準以下。支付標準調整的目標是逐步縮小無專利保護或質量較無爭議的同成分、同含量、同規格、同劑型藥品的價差，使制定的支付標準更接近藥品市場實際的加權平均銷售價格。建議在醫保支付標準調整時，起步階段應及時調整，待成熟以后可以一年或兩年調整一次。

CF

對藥品集中采購的影響。醫保支付標準對藥品集中采購政策的影響，主要體現在醫保支付標準與招標價格的藥價差歸誰的問題上。從各地的實踐來看，目前的主要做法是歸醫療機構。如果醫保支付標準高于或等于招標價格，最后中標的藥品價格可能很高，也可能很低。如果醫保支付標準低于招標價格，且支付標準與招標價格的價差由醫療機構來承擔的話，則很可能出現采而不用的情況，或者藥品出現退標和重新招標。長遠來看，隨著醫保支付方式的改革和“三醫聯動”政策的完善，政府只需做好監管，公開透明信息，醫院自行采購，形成政府主導下有管理的采購機制。

醫保支付標準是一項影響藥品價格的費用控制措施，新藥、在專利期的原研藥和不在醫保目錄內的藥品等不適用醫保支付標準。醫保支付價格管理要實現對藥品費用控制、促進藥價回歸合理，還需要采取其他綜合改革措施。首先，完善相關藥價制度。如德國形成相關立法，對流通環節進行差率管制，藥品零售的毛利率是法定的。其次，完善醫保管理體制，建立醫保和醫療機構的平等談判機制，加大醫保談判力度。最后，推行“三醫聯動”政策，完善醫務人員的薪酬分配制度，大力推行醫保支付方式改革，引導醫療機構形成主動控費意識，合理用藥。■