從外出就餐看醫(yī)保支付改革

■ 專欄 ■應(yīng)曉華復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

支付制度決定醫(yī)保患者及醫(yī)療保險(xiǎn)基金在服務(wù)使用過程中，對(duì)于醫(yī)院采取什么樣的支付方式。支付制度改革歷來是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的改革重點(diǎn)，也是近幾年醫(yī)改熱點(diǎn)。各省市在這方面也有探索，但都沒有形成大規(guī)模的推廣模式。2017年，中央政府明確要求各地至少有100個(gè)病種開始實(shí)施按病種付費(fèi)，正式拉開了全國醫(yī)保支付制度改革的大幕。那么，為什么要推廣按病種付費(fèi)為代表的支付新模式？這對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)保、參保患者又會(huì)有什么不同的影響？生活中是否有類似的例子呢？

日常外出就餐，大部分人會(huì)選擇點(diǎn)餐：拿起菜單，選擇特定菜肴，就餐后按點(diǎn)的菜肴買單。這種情況下，不同的就餐者實(shí)際支付費(fèi)用差異較大。又有一些飯店提供的是自助餐：食客進(jìn)店前先被告知此次就餐的價(jià)格，進(jìn)店后可隨意挑選店里食品，不管你實(shí)際吃掉多少，最后買單時(shí)只需要支付同樣的價(jià)格。

醫(yī)保支付制度與點(diǎn)餐、自助餐有些相似：點(diǎn)餐相當(dāng)于按項(xiàng)目付費(fèi)，屬于后付制，支付的費(fèi)用基于供方實(shí)際提供的服務(wù)類型和數(shù)量，與供方在服務(wù)提供中消耗的成本緊密相關(guān)；而自助餐則相當(dāng)于按病種付費(fèi)（或總額預(yù)付），屬于預(yù)付制，支付的費(fèi)用與供方實(shí)際提供的服務(wù)類型和數(shù)量沒有直接關(guān)系。

不同方式收費(fèi)的餐廳管理模式，其實(shí)有較大差異。點(diǎn)餐時(shí)，食客選擇的食品越貴、數(shù)量越多，費(fèi)用越高，餐廳收益就越大。因此，餐廳會(huì)喜歡提供更貴的菜，并希望食客點(diǎn)得越多越好，有時(shí)甚至?xí)刂泼勘P菜的數(shù)量，以增加點(diǎn)菜量。同時(shí)，餐廳并不會(huì)太關(guān)注食客是否有浪費(fèi)，因?yàn)槎嘤嗟氖称芬矔?huì)由食客買單，這也導(dǎo)致了餐飲上的巨大浪費(fèi)。自助餐廳的管理則完全不同，餐廳更希望食客選擇相對(duì)便宜的菜肴，大多數(shù)自助餐會(huì)有各種高價(jià)格食材消費(fèi)的限制，而且往往有用餐時(shí)間限制，并提醒顧客不要浪費(fèi)食品。對(duì)于餐廳而言，點(diǎn)餐制形成收益最大化激勵(lì)，而不去關(guān)注成本；自助餐制則是成本最小化激勵(lì)，但相對(duì)會(huì)影響質(zhì)量。

醫(yī)院在特定支付方式下的應(yīng)對(duì)行為其實(shí)與餐廳相近，在與自助餐類似的按病種支付下，醫(yī)院很可能會(huì)控制高價(jià)服務(wù)，減少不必要的服務(wù)提供，降低特定病種住院病人的平均費(fèi)用，提高服務(wù)效率，以獲取更高的凈收益。這正是醫(yī)保支付改革的目的。

與餐廳不一樣的是，按病種支付其實(shí)是建立很多個(gè)特定病種服務(wù)的打包價(jià)格，而非對(duì)所有人一個(gè)價(jià)格。故除了與餐廳有類似的增效行為，醫(yī)院還可能會(huì)有其他應(yīng)對(duì)措施，包括但不限于：通過診斷把患者歸入更為嚴(yán)重的病種組，獲得更高的收入；提供更多報(bào)銷范疇外的服務(wù)，增加患者的自理費(fèi)用；選擇性收治收益更高的輕病人，推諉重病人；分解住院人次數(shù)，增加服務(wù)量等。因此，按病種支付會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量，也對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提出了更高要求。

綜上，當(dāng)前的按病種支付，理論上雖然能控制費(fèi)用、增加效率，但在落實(shí)與監(jiān)管過程中需要把握一些關(guān)鍵點(diǎn)，包括：病種分組、各組支付價(jià)格合理制定、如何有效客觀診斷、如何避免分解住院、如何保證服務(wù)質(zhì)量等。否則，支付制度改革很可能會(huì)成為一把“雙刃劍”，降低醫(yī)保支付費(fèi)用的同時(shí)，影響到醫(yī)療質(zhì)量和老百姓的就醫(yī)感受度。

因此，支付制度改革的目的，在于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用，方式為制定支付單元（按病種付費(fèi)中，是特定病種患者一次完整住院服務(wù)），確定其價(jià)格并按照該價(jià)格進(jìn)行支付，該價(jià)格與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的資源耗費(fèi)無直接聯(lián)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益體現(xiàn)為價(jià)格與所提供服務(wù)消耗成本的差額。這會(huì)促進(jìn)供方降低成本，提高效率。因此，支付方式改革更多是構(gòu)建一種成本最小化激勵(lì)。■