中醫藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床效果Meta分析

潘 毅，劉文君，李蘭芝，陳貝貝，徐麗梅

由糖尿病引起的皮膚病變稱為糖尿病性皮膚疾病，是糖尿病患者最常見并發癥之一。糖尿病皮膚瘙癢癥(diabetic pruritis， DP)是糖尿病皮膚病變的一種，指糖尿病患者無皮膚原發性損害，而以皮膚瘙癢為主，或伴繼發性抓痕、結痂、色素沉著、繼發濕疹樣和苔蘚樣變等的皮膚病，其發生率為7%～43%[1-2]，糖尿病者為非糖尿病者的2.7倍[3]，可表現為糖尿病的首發癥狀。DP治療方法眾多，但尚缺乏理想的效果，且復發率高[4-6]。DP近年來在中醫內治、外治及中西醫結合治療方面都做了大量的探索，取得了良好的臨床療效。然而中藥治療有效性的科學依據及安全性并未得到有力的循證醫學的證實，大量的隨機對照研究(RCT)比較了中藥治療DP的有效性，但結果并不完全一致。本研究對多項中藥治療DP的RCT進行系統評價，以期為臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①RCT，中文或英文；②糖尿病(ADA或WHO)并發皮膚瘙癢癥，種族、年齡、性別、DP病程均不限；③試驗組：中藥治療，單用或聯合西藥；對照組：西藥或空白對照，兩組均采用常規治療；④療程≥1周；⑤報告主要結局指標(臨床療效、不良反應)或次要結局指標(血糖控制水平，瘙癢癥狀評分)。

1.2文獻檢索 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、Wiley、Ovid、SCI、知網、萬方、VIP(維普、CBM數據庫建庫至今)。中文檢索詞：“中醫”“中藥”“中成藥”“中草藥”“糖尿病皮膚瘙癢癥”“治療”“隨機對照”等；英文檢索詞：“Chinese herbal medicine”“'herb”“drugs Chinese herbal”“diabetic pruritis”“diabetic skin pruritis”“diabetes mellitus pruritis”“RCT”等；分別采用主題詞和自由詞檢索。同時手工檢索綜述或納入研究的參考文獻，以減少漏檢。文獻導入Endnote X7進行管理與分析。

1.3數據提取與偏倚風險評價 參照Cochrane協作網系統評價員手冊(5.1.0 版)[7]關于研究入選、數據提取、風險評估的方法對所納入的研究進行篩選、數據提取和偏倚評估，由2名評價員獨立進行，而后交叉核對，必要時聯系原文作者確定試驗的實施過程，如有分歧討論解決或由第三者判定。

1.4數據分析 采用Cochrane協作網提供的Rev-Man 5.0軟件進行。對于二分類變量使用比值比(OR)。分析各納入研究的臨床異質性及統計學異質性，組間異質閾設為P<0.1，I2>50%。同質性研究采用固定效應模型合并統計量，反之采用隨機效應模型，即P>0.10，同質性-固定效應模型；P≤0.10，異質性-亞組分析，隨機效應模型。并盡量分析異質性的來源及原因，在進行亞組分析和敏感性分析。如果納入研究數量≥5個，采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果 數據庫檢索文獻872篇，其他資源補充獲得文獻7篇，排除病例對照研究、病案報道、非RCT和不同數據庫重復文獻，初篩納入95篇文獻，經閱讀全文后復篩納入42篇文獻，排除同一臨床試驗重復發表、對照組試驗方法不合理、無主要臨床療效指標、臨床療效判定無參考依據文獻，最終納入15篇文獻，包括DP 1375例。納入研究的文獻特征見表1、2。

表1 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究納入文獻患者的基本特征

注:DP為糖尿病皮膚瘙癢癥；T為試驗組；C為對照組；P為2010年《臨床皮膚病學》；S為1999年《實用皮膚科學》

2.2納入研究偏倚評價 中藥治療DP研究納入文獻的偏倚風險評價見表3。

2.3Meta分析結果

2.3.1臨床療效：15篇文獻報道了臨床有效率相關數據，共1375例DP患者，試驗組692例，對照組683例，15項研究具有同質性(χ2=11.42，P=0.65，I2=0%)，采用固定效應模型合并統計量，結果顯示，中藥治療可提高DP的臨床有效率[OR=5.59，95% CI(3.85，8.11)]。見圖1。

2.3.2臨床治愈率:對12篇報道了治愈率數據的文獻進行漏斗圖分析，發現1篇存在明顯發表偏倚，最終11篇納入Meta分析，共1011例DP患者，試驗組506例，對照組505例，各研究具有同質性(χ2=14.50，P=0.15，I2=31%)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示，中藥治療可提高DP的治愈率[OR=3.03，95% CI(2.24，4.10)]。見圖2。

表2 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究納入文獻的治療情況

注:P為2010年《臨床皮膚病學》；S為1999年《實用皮膚科學》

表3 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥研究納入文獻的偏倚風險評價表

圖1 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床有效率

圖2 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床治愈率

2.3.3治療后血糖水平：對5項研究進行數據匯總，共451例DP患者，試驗組228例，對照組223例，5項研究無異質性(χ2=4.28，P=0.37，I2=7%)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示，中藥可明顯降低DP患者血糖水平[OR=-0.37，95% CI(-0.51，-0.24)]。見圖3。

圖3 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥血糖水平

2.3.4瘙癢癥狀評分：對6項研究進行數據匯總，其中1項存在異質性且無法解釋，1項明顯偏倚，故剔除，最終納入4項研究進行數據匯總。共444例DP患者，試驗組221例，對照組223例，4項研究存在異質性(χ2=10.78，P=0.01，I2=72%)，采用隨機效應模型合并統計量，結果顯示，中藥可明顯降低DP患者瘙癢癥狀評分[OR=-1.26，95% CI(-1.47，-1.06)]。見圖4。

2.3.5不良反應：6項研究對中藥治療DP的安全性進行了評估，其中2項研究均報道無不良反應發生，3項研究在中藥治療過程中5例出現胃部不適，1項研究在治療過程中4例出現輕度嗜睡，4例出現頭痛等不良反應，但認為這些不良事件的發生與中藥治療本身無關，治療前后所有患者的血、尿、大便常規、肝腎功能、心電圖均無明顯異常，提示中藥治療具有較好的安全性。

圖4 中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥瘙癢癥狀評分

2.4敏感性分析和發表偏倚分析 本研究在各組統計分析中試用固定及隨機效應模型同時對事件的OR及異質性進行統計，未發現兩種分析方法結果有明顯差異，結果較穩定。同時，對納入研究進行漏斗圖分析，有效率漏斗圖形、治愈率漏斗圖形、血糖水平漏斗圖較對稱，未發現有明顯的偏倚(圖5～7)，瘙癢癥狀評分漏斗圖分析發現1篇文獻[17]存在發表偏倚(圖8)，將其剔除，未納入Meta分析。

圖5中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床有效率的漏斗圖

圖6中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床治愈率的漏斗圖

圖7中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥血糖水平的漏斗圖

圖8中藥治療糖尿病皮膚瘙癢癥瘙癢癥狀評分的漏斗圖

3 討論

中醫學在2000多年前對DP已有一定認識，將其歸屬于“消渴”“風瘙癢”“癢風”范疇，近年來在中醫藥治療DP的臨床研究中存在著科研設計不嚴謹、評價指標不規范等問題，以致難以重復證實其臨床療效，未能達到推廣與交流。

本研究的首要目的是客觀評價中藥治療DP的有效性和安全性，我們通過納入相對質量較高的RCT，對其進行Meta分析，結果顯示中藥治療可提高DP有效率、治愈率，降低血糖水平及皮膚瘙癢癥狀評分，提示中藥治療DP具有獨特的優勢。中醫強調“整體觀念”和“辨證施治”，在治療疾病時根據患者全身特點，針對不同的病證，因時、因地、因人制宜，而采用個體化辨證施治，同時注重多學科的結合。對治療過程中出現的不良反應進行分析，未發現中藥治療出現更多更嚴重的并發癥，安全性較好。

本研究納入的15篇文獻均為RCT，納入研究與以往中藥治療DP的Meta分析相比質量較高，所得結論相對較可靠。但在研究設計方面存在以下局限性：①隨機方法及分配方案隱藏不完善；②缺少盲法的使用；③未做ITT分析。本系統評價因原始研究的數量、設計及報告等原因，未對DP不同瘙癢癥狀評分、不同證型、方藥、劑型及給藥途徑的不同進行具體評價，未進行亞組分析，此為下一步研究需解決問題。

綜上所述，目前證據支持中藥治療可提高DP有效率和治愈率，降低血糖水平及皮膚瘙癢癥狀評分，且具有較好的安全性。中醫藥治療DP有其獨特優勢，將其合理的應用于DP的治療，對此類患者可能帶來益處。

[1] 姜愛華，李唯佳，徐東娥.紫草油治療糖尿病皮膚瘙癢癥30例療效觀察[J].浙江中醫雜志，2012，47(12)：887.

[2] 蘇虹霞,黨紅轉,王艷,等.亓魯光教授中醫辨證治療糖尿病皮膚瘙癢癥的經驗[J].實用中西醫結合臨床,2010,10(1):63-64.

[3] 武文廣，武文沖.中醫治療糖尿病皮膚瘙癢癥進展[J].黑龍江中醫藥，2010(3)：59-60.

[4] Marry J P． NMF and cosmetology of cutaneous hydration[J]．Ann Dermatol Venereol， 2002，129(1)：131-136．

[5] Rimm E B， Manson J E， Stampfer M J，etal． Cigarette smoking and the risk of diabetes in women[J]．Am J Public Health， 1993，83(2)：211-214．

[6] Sadagurski M， Nofech-Mozes S， Weingarten G，etal． Insulin receptor substrate 1(IRS-1)plays a unique role in normal epidermal physiology[J]．J Cell Physiol， 2007，213(2)：519-527.

[7] Higginsjpt, Greens. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[S]．The Cochrane Collaboration and John Wiley & Sons Lid， 2008：195-235．

[8] 王建鋒,張虹亞,曹宇,等.養陰活血祛風法治療糖尿病皮膚瘙癢癥36例[J].安徽中醫學院學報,2013,32(4):27-30.

[9] 郎寧.中藥內服加外洗治療糖尿病合并皮膚瘙癢癥128例臨床觀察[J].醫藥前沿,2014,24：320-321.

[10] 蘇致國.乾坤丹Ⅶ號治療糖尿病皮膚瘙癢癥40例[J].河北中醫,2013,53(7):973-974,977.

[11] 楊祝輝.止癢方治療糖尿病皮膚瘙癢癥臨床研究[J].河北中醫,2015,37(6):821-823.

[12] 劉春梅.潤燥止癢方聯合鹽酸依匹斯丁片治療老年糖尿病性皮膚瘙癢46例[J].醫藥前沿,2012,9(2):335-336.

[13] 黃卓,施紅,畢明輝.中西藥合用治療糖尿病皮膚瘙癢臨床觀察[J].實用中醫藥雜志,2016,32(12):1192-1193.

[14] 岳麗.中藥內外合治糖尿病皮膚瘙癢臨床研究[J].實用中醫藥雜志,2016,32(11):1060.

[15] 甘洪橋,伍冰.益氣養陰解毒化瘀法治療糖尿病皮膚瘙癢癥療效觀察[J].四川中醫,2015,33(7):121-123.

[16] 毛葉，毛果，解發良.祛風止癢方治療糖尿病瘙癢癥60例臨床觀察[J].湖南中醫雜志,2015,31(5):50-51.

[17] 曹柏龍，崔趙麗，苗桂珍，等.運用孫光榮瘀熱濕毒理論治療糖尿病皮膚瘙癢癥[J].長春中醫藥大學學報,2015,31(5):993-995.

[18] 高惠娟.養陰活血祛風法治療糖尿病皮膚瘙癢癥的臨床療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(11):139-140，142.

[19] 趙文雁，范輝，張小可.中藥內服配合外洗治療糖尿病性皮膚瘙癢癥30例[J].中醫研究,2010,23(10):37-38.

[20] 喻紅兵，宋道飛.自擬活血止癢方治療糖尿病性皮膚瘙癢癥45例[J].實用糖尿病雜志,2009,5(2):37-38.

[21] 高如宏，翟麗萍.益氣養陰潤燥法治療糖尿病皮膚瘙癢癥80例[J].陜西中醫,2004,25(12):1098-1100.

[22] 錢進.中西藥聯用治療糖尿病皮膚瘙癢臨床觀察[J].江蘇中醫藥,2002,23(5):28.