北京市老年人慢性病及共病分析

狄娜，鄭嘉堂，王鵬飛，孔玉俠，陶霞,

心腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病的患病率隨年齡增長而增加，這些疾病以及共病是導致人口高患病率、高致殘率和低醫療資源利用率的重要因素。目前，北京市老齡化嚴重，《北京市2013年老年人口信息和老齡事業發展狀況報告》［1］指出北京市60歲及以上北京市戶籍老年人口所占比例為21.2%；全市16個區縣中，擁有60歲及以上北京市戶籍老年人口最多的是朝陽區、海淀區和西城區，分別為48.3、42.5、33.7萬人；60歲及以上北京市戶籍老年人口占該縣區人口總數比例最多的是豐臺區、東城區、石景山區，分別為25.0%、24.2%、24.2%。本文通過分析北京市多個地區老年人慢性病及共病患病情況，以期協助相關部門針對性地制定相應防治政策，提高我國老年居民生活質量，優化醫療資源配置。

1 北京市各區老年人慢性病、共病分布情況

1.1 北京市城區和郊區老年人慢性病分布情況首都醫科大學和北京市老年保健及疾病防治中心于2012年通過調查北京市城區、郊區平原及山區各1個點共2 411名60歲及以上老年人的健康狀況，發現除了高血壓和腎臟疾病的患病率不存在地區差異以外，其他各種疾病如骨關節病、糖尿病、腦卒中等的患病率均存在差異［2］。

1.2 北京市各區/縣老年人慢性病、共病分布情況 北京市各區/縣老年人慢性病分布也不盡相同，老年人慢性病及共病的患病率較高，大多數區/縣老年人高血壓的患病率在50%以上，而且西城區、密云縣老年人共病比例達70%以上（見表1）［3-12］。

大量調查研究試圖揭示關于老年人慢性病患病率持續上升的原因，2012年7月—2013年5月一項針對河北省3個地區60歲及以上的6 173名老年人的問卷調查發現，老年人慢性病患病率和患病種類與個人的婚姻狀況、文化程度、工作現狀、吸煙、飲酒、體育鍛煉、便秘與否、睡眠障礙、收支狀況、醫保類型、養老保險類型、社會支持情況、健康自我管理情況、子女數量、家人督促就醫情況、生活負性事件等有關［13］。目前我國社區慢性病、共病管理策略模式化，且管理經驗不足、居民依從性差、專業人員缺乏。因此，相關部門及社區只有制定有針對性的管理策略，吸取成功的管理經驗，才能優化醫療資源配置、促進健康老齡化事業的發展。

2 慢性病、共病管理經驗

2.1 制定有針對性的策略 通過分析北京市各區老年人慢性病及共病的分布情況可以看出，有些疾病如高血壓，在各區/縣的患病率很高，所以北京市可以制定一套高血壓管理流程，包括社區長期規范的管理和上下級醫院之間的聯動。此外，各區/縣之間老年人慢性病及共病的分布也存在很大差異，所以，各區/縣的相關部門應高度重視本區/縣患病率高的疾病，并制定規范化管理流程。

2.2 健康宣教，強化預防理念 慢性病起病隱匿，多數無明顯病因，且其發生是各種危險因素長期積累的結果，與社會環境、經濟、個體生活方式、心理因素以及醫療保健服務等有密切關系。社區醫務工作者應積極尋找疾病的原因，形成預防為主的服務觀念，進而從源頭上制止疾病的進展；醫務人員在醫療服務過程中應形成主動服務行為，與所在區域老年人結成固定指導關系，定期上門為老年人做基礎檢查，并加強健康教育，可以通過發放健康手冊、小講課的形式向居民介紹合理的飲食搭配、正確的鍛煉方式等；相關部門可通過各種渠道為老年人提供科普性健康教育，在豐富老年人業余生活的同時消除其頻繁治療或者長期用藥形成的恐懼心理，進而增強患者的依從性［14］。

2.3 促進家庭簽約，完善社區建檔 十九大強調家庭醫生制，促進家庭醫生簽約不僅可以促進分級診療，對于慢性病及共病的管理也很重要，通過簽約，社區醫生對于社區老年人的管理更加系統、全面和深入，可以提供對于簽約人群的全程照料；社區醫生或家庭醫生為慢性病及共病患者建立電子檔案，有利于進行病情的對比和隨訪，促進規范化管理。

2.4 加強基層建設，培養優秀全科醫生 基層人員配備至關重要，但有調查發現，社區醫務工作人員學歷低、職稱低、臨床經驗匱乏，社區衛生服務中心師資力量貧乏，不能提供一個成熟的學習平臺，直接導致相關人員在慢性病管理過程中出現力不從心的現象，74.31%的醫務人員在社區慢性病管理工作中覺得自己的綜合業務能力不足［15］。鑒于優秀的全科醫生能夠有效地為老年人保健提供服務，目前我國已開始大力培養全科醫學人才，為社區不斷輸注新鮮血液，相信隨著人才的引進，老年人的慢性病會得到很好的控制，從而極大地提高老年人的生活質量。

表1 北京市各區/縣老年人慢性病、共病分布情況Table 1 Prevalence of chronic diseases and comorbidity in the elderly in 10 districts of Beijing during 2005—2016

2.5 加強養老機構建設 目前我國空巢老人人數激增，2010年底，北京市純老年家庭人口數為41.5萬，占老年人口總數的18.3%，空巢老人超過50%［16］，其均面臨著養老方式的選擇，如居家養老或機構養老。通過對比北京市香山地區113名機構養老與203名居家養老的老年人慢性病，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中的知曉率、控制率和治療率，發現除腦卒中知曉率不存在差異外，其他疾病的知曉率、控制率、治療率均存在顯著差異，養老機構均高于居家養老，所以，在一定程度上鼓勵建立養老機構，提高養老機構的整體服務水平有很重要的意義［17］。當然，目前居家養老仍占據一定比例，因此針對這部分人群，需要進行上門宣教、培養家庭保健員或高質量且相對固定的家庭醫生（一項有關老年人對慢性病管理依從性的影響因素研究發現，門診醫生不固定為慢性病管理依從性差的原因之一［18］）。空巢老人慢性病管理需要家庭、社區以及養老機構的協同合作，但目前我國部分養老機構服務項目單一、服務水平低、慢性病管理經驗不足，因此，政府應加強對養老機構的管理和指導工作，鼓勵民辦養老機構，落實相關優惠政策，規范實施細則，以吸引更多社會力量投資參與養老產業，推進社會福利［16］。

3 小結及展望

通過本文可以了解到北京市多個地區老年人慢性病及共病的具體分配情況，也可以借鑒到其他地區一些優秀的管理經驗，相關部門可基于此制定北京市總體老年人慢性病及共病管理規劃，同時，各區/縣針對其具體情況，針對性地制定本區/縣常見情況的處理流程。隨著老齡化日益嚴重，慢性病及共病帶給社會的負擔越來越大，所以，需要政府、社區醫院等部門通力合作，才能利用有限的醫療資源發揮出最大的優勢，促進健康老齡化。但目前仍然有個別區/縣缺乏相關數據的統計資料，因此，要鼓勵其他區/縣積極開展這方面的數據研究。

作者貢獻：狄娜進行文章的構思和設計，文章的可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文；鄭嘉堂、王鵬飛、孔玉俠進行論文、英文的修訂；陶霞負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。