經外周靜脈置入中心靜脈導管帶管腫瘤出院患者兩種導管維護方式并發癥發生情況比較研究

王朋朋，應燕萍，吳林秀，凌瑛，黃惠橋，陳國連

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是指由外周靜脈穿刺置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈［1-2］，該方法具有操作簡便、安全、使用時間久及成本低等優點［3-4］。目前，PICC已廣泛應用于腫瘤患者的治療［5-6］，但在腫瘤患者治療期間，由于患者對PICC知識的缺乏等原因導致患者不能按照醫囑及時進行導管維護，常導致導管堵塞、脫管、感染等并發癥的發生，嚴重影響了患者的后續治療［7］。同時，患者及其家屬需要花費大量的人力、物力定期往返醫院進行導管維護，增加了患者及其家屬的負擔。為此，本研究將居家維護應用于腫瘤出院患者PICC導管維護（沖管及封管、敷料的更換、肝素帽或無針接頭的更換）之中，旨在為腫瘤出院患者提供一種新的PICC導管維護模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月—2016年7月在廣西醫科大學附屬第一醫院腫瘤科住院的217例PICC帶管腫瘤出院患者。納入標準：（1）年齡≥18歲的PICC帶管腫瘤出院患者；（2）出院時經檢查無PICC并發癥的患者；（3）患者及其家屬理解力正常，知情同意，并能配合參與本研究的患者；（4）首次行PICC置管，并在本院進行置管、治療及導管維護的患者；（5）采用超聲導引結合改良塞丁格技術置入單腔三向瓣膜式PICC導管的患者。脫落標準：（1）置管后不足7 d 即拔管或研究期間死亡的患者；（2）因轉院、隨訪期間無法聯系等原因導致未完成全部干預和數據收集的患者；（3）中途退出本研究的患者。

按照患者及其家屬意愿將患者分為對照組（n=136）和觀察組（n=81）。研究結束時共脫落15例，最終202例完成研究，其中對照組127例、觀察組75例。兩組患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、病情、腫瘤類型、血栓史、置管手臂情況、置管靜脈情況、健康宣教及隨訪使用工具情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

觀察組患者家屬一般資料：觀察組患者家屬75例，其中男24例、女51例，年齡20～63歲，平均年齡（38.4±12.5）歲，其他詳細資料見表2。

1.2 方法

1.2.1 材料 本研究使用的器材包括Groshong?三向瓣膜導管（美國巴德公司生產，總長60 cm，規格4 Fr）、PICC無菌換藥包（由本院消毒供應中心提供）、“安舒妥”IV3000貼膜（香港施樂輝有限公司生產）、Q-SyteTM分隔膜無針密閉型輸液接頭、預沖式導管沖洗器、葡泰?2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（洗必泰）、75%酒精、手套、紗布、棉棒等，為避免因材料引起偏倚，對相同材料的選擇保證型號、規格統一。

1.2.2 操作方法 參考文獻［8］。

1.2.2.1 組建PICC導管維護小組 小組成員創建并協助腫瘤患者及其家屬加入PICC導管維護QQ群和微信群。

1.2.2.2 置管及建立檔案 兩組患者均由小組中的3名主管護士完成PICC置管，并建立PICC導管檔案。

1.2.2.3 具體干預措施 對照組：在對照組患者出院前，小組成員常規對對照組及其家屬進行常規健康宣教及隨訪。

表1 對照組和觀察組人口學資料和臨床資料比較 〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic and clinical data between the control group and the observation group

表2 觀察組患者家屬一般資料（n=75）Table 2 Demographic data of the family members of patients in the observation group

觀察組：觀察組在常規健康宣教及隨訪的基礎上采用居家維護。具體培訓如下：（1）了解：置管后由小組成員向患者及其家屬講解PICC置管護理知識；讓患者及其家屬觀看PICC導管維護視頻，了解導管維護過程。（2）見習：在征求需行導管維護患者同意的前提下，每次允許1～3名需培訓的觀察組家屬在旁學習。（3）口述考核：經4次導管維護演示后，小組成員對受培訓的家屬行口頭考核。（4）練習及模擬考核：口述合格的家屬在模擬道具上進行訓練。在家屬訓練熟練時，可申請在模擬道具上進行考核。（5）獨立操作及全面考核：通過模擬道具考核的培訓家屬，由小組成員及家屬共同完成導管維護換藥全過程。出院前家屬在小組成員監督下獨立完成導管維護2次，并由小組成員對家屬進行相關知識考核。通過考核者出院時小組成員交給患者及其家屬PICC家庭護理登記表、PICC并發癥隨訪問卷及導管維護需要的物品。

健康宣教及隨訪：小組成員每周通過電話、QQ群或者微信群進行常規健康宣教及隨訪。對有特殊需要的患者，增加隨訪次數，必要時囑患者返回醫院進行護理。對有條件的患者及其家屬，小組成員可與其進行視頻，此外，還讓患者或其家屬把導管維護的照片或視頻發送給小組成員，以便小組成員更直觀地了解情況。觀察組再次入院進行治療時，小組成員再次觀察導管維護情況，詢問導管維護情況，再確認隨訪內容，并及時記錄、修正。

1.2.3 觀察指標及判斷依據 比較兩組患者置管至拔管期間PICC導管（共觀察4次導管維護）相關并發癥（導管相關性血流感染［2］、張力性水泡［9］、導管脫出［10］、過敏性皮炎［11］、穿刺口感染［12］、深靜脈血栓［13］、導管堵塞［14］）發生情況。所有并發癥的判斷經2人確認。

1.3 統計學方法 經專職培訓的小組成員進行數據收集，并進行雙錄入。采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況 隨訪過程中，對照組6例死亡，2例轉院治療，1例失去聯系而失訪；觀察組3例死亡，1例轉院治療，1例失去聯系而失訪，1例中途退出；最終對照組127例、觀察組75例納入研究。

2.2 并發癥發生情況比較

2.2.1 兩組總體并發癥發生情況比較 置管至研究結束，對照組張力性水泡、導管脫出發生情況好于觀察組，觀察組過敏性皮炎發生情況好于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.2 兩組前3次導管維護并發癥發生情況比較 前3次導管維護中，兩組均未發生導管相關性血流感染、深靜脈血栓、導管堵塞；對照組張力性水泡、導管脫出、穿刺口感染發生情況好于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.2.3 兩組第4次導管維護至拔管期間并發癥發生情況比較 觀察組第4次導管維護至拔管期間過敏性皮炎發生情況好于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05,見表5）。

3 討論

3.1 PICC居家維護模式的應用意義 PICC具有可避免反復穿刺，減小化療藥物刺激，操作簡單、安全、易成功的優點，現已在腫瘤患者的臨床治療中得到了廣泛應用［15］。但由于時間、距離、經濟等多方面原因的影響，使得部分患者不能按時進行PICC維護，導致多種PICC相關并發癥的出現，影響了腫瘤患者的生活質量及治療效果［7］。

而家屬對PICC帶管腫瘤出院患者進行導管維護，可以減少交通不便、年齡大、居住環境限制、天氣惡劣、身體不適等原因對患者導管維護依從性的影響；家屬熟練操作之后（第4次導管維護），家屬對PICC帶管腫瘤出院患者進行導管維護不會使導管相關并發癥的發生率增高，該維護方式為患者提供了一種新的延續護理服務模式。

3.2 兩種導管維護方式并發癥分析 本研究通過對兩組患者隨訪發現，PICC居家維護模式可降低導管相關的過敏性皮炎發生率，不會增加導管相關性血流感染、深靜脈血栓、導管堵塞的發生率。

3.2.1 總體并發癥比較 （1）導管相關性血流感染、穿刺口感染、深靜脈血栓、導管堵塞發生情況在對照組與觀察組間無統計學差異，分析原因為：對照組中患者的導管維護由經過培訓合格的小組成員進行操作，無菌觀念強，操作熟練。對觀察組進行導管維護的多是其父母、夫妻、子女等直系家屬，學習積極性高，態度認真，并且學習過程有利于提高患者及其家屬的PICC相關知識知曉率；另外，部分觀察組家屬有醫學背景，部分觀察組患者有大學及以上學歷，這均有助于其快速理解、掌握PICC居家維護的相關知識，保證維護質量。此外，維護小組成員采用的健康教育方式、隨訪方式及嚴格的、多層次的考核均有利于保證PICC居家維護的效果。一次性無菌換藥包的使用保證了PICC維護的同質性。

表3 兩組總體并發癥發生情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of overall complications between the two groups

表4 兩組前3次導管維護并發癥發生情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparisons of the incidence of the complications between the two groups in the first three times of catheter maintenance

表5 兩組第4次導管維護至拔管期間并發癥發生情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of complications between the two groups from the fourth catheter maintenance to extubation

（2）觀察組過敏性皮炎發生情況好于對照組，分析原因為：對照組患者因各種原因不能及時進行導管維護，這增加了導管相關并發癥的發生率。季節等原因會導致過敏性皮炎的發生［11］。夏季時，置管處皮膚易受到分泌增多的汗液的刺激，若不及時清除汗液，保證置管處皮膚的清潔，易導致過敏性皮炎。而距離、時間、交通等因素會導致部分對照組患者不能按時進行導管維護，增加了過敏性皮炎的發生率。

3.2.2 前3次導管維護并發癥比較 觀察組患者家屬雖經過了醫務人員的嚴格考核，但短時間之內，其進行導管維護的整體效果可能還是不如專科護士；在前幾次PICC維護的間歇期，部分家屬在不進行及時復習的情況下操作變得不熟練。這會導致前3次導管維護時對照組張力性水泡、導管脫出、穿刺口感染的發生情況好于觀察組。提示以后的培訓中要更加嚴格，并強化前期的患者家屬教育及隨訪。

3.2.3 第4次導管維護至拔管期間并發癥比較 第4次導管維護至拔管期間，觀察組患者家屬的導管維護操作日趨熟練，兩組張力性水泡、導管脫出、穿刺口感染發生情況間無統計學差異，但惡劣的天氣、較遠的距離等會影響對照組，使部分對照組未按時進行PICC維護，增加了對照組過敏性皮炎的發生率。

總之，兩種方式比較，家屬對PICC帶管腫瘤出院患者進行導管維護不會增加導管相關性血流感染、穿刺口感染、深靜脈血栓、導管堵塞的發生率，可降低過敏性皮炎的發生率，但在家屬操作不熟練的情況下，會使張力性水泡及導管脫出的發生率增高，因此家屬參與的維護方式還需要進一步完善，尤其加強對患者及其家屬前期培訓及考核，進而減少并發癥的發生，保證患者安全。

作者貢獻：王朋朋、應燕萍、陳國連進行文章構思、設計，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；吳林秀、凌瑛進行論文修訂，英文修訂；應燕萍、黃惠橋負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。