經口攝食功能評估量表與洼田飲水試驗應用于急性腦卒中患者中的信效度研究

朱亞芳，張曉梅，肖瑞，洪婧，李璇，雷清梅，周宏珍*

急性腦卒中患者常并發吞咽障礙，發病率為22%～65%［1］。22%～52%的吞咽障礙患者會發生誤吸［2］，進而導致吸入性肺炎、急性氣道阻塞，嚴重者可導致患者死亡［3］。因此，準確評估、及早發現患者的吞咽障礙具有重要的臨床價值和社會價值［4］。目前，床旁評估仍是臨床用于篩查吞咽障礙的首選方法［5］。洼田飲水試驗作為標準評估方案，是應用最廣泛的臨床評估工具，可較好地反映患者的液體吞咽功能，但對于其他類型食物的評價缺乏可靠性［6-7］。研究表明，在患者整個治療期間及其康復期，準確記錄其吞咽障礙癥狀和經口攝食功能變化具有重要的臨床意義［8］，但目前臨床中很少有量表能夠評估患者的經口攝食功能。針對以上不足和缺陷，美國佛羅里達大學吞咽研究實驗室的語言病理學教授CRARY等［8］于2005年提出經口攝食功能評估量表（FOIS），該量表以臨床吞咽障礙診斷金標準“視頻透視吞咽功能檢查（VFSS）”為依據，將伴有吞咽障礙的腦卒中患者的攝食功能分為7個等級，且對不同等級患者的營養補給情況也做出了相應評估。目前，已證明FOIS與吞咽功能評估量表（MASA）［8］以及進食評估問卷調查工具-10（EAT-10）量表［9］存在密切的相關性，并在日本［10］和伊朗［11］得到了很好的應用。國內雖有關于FOIS的報道，但未在神經內科患者中進行驗證，也沒有研究其與臨床應用最廣泛的吞咽功能篩查工具洼田飲水試驗之間的相關性。本研究對比FOIS以及洼田飲水試驗在急性腦卒中患者中應用的信效度，并評估FOIS的適用性，旨在為更好地評估急性腦卒中患者的吞咽功能提供參考和依據，從而降低臨床誤吸發生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2016年4—9月南方醫科大學南方醫院神經內科收治的急性腦卒中患者304例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）經顱腦CT或MRI檢查證實為腦卒中；（3）發病7 d內入院；（4）生命體征穩定，意識清楚，能理解研究人員指令；（5）無影響吞咽功能的周圍神經肌肉疾病及帕金森病，無惡性腫瘤、胃腸道疾病及肺部感染。排除標準：（1）既往或同時合并其他影響吞咽功能的疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、格林-巴利綜合征等；（2）帶鼻飼入院者；（3）不同意參與本研究。本研究獲得南方醫科大學南方醫院倫理委員會批準（No.NFEC-2016-145），收集數據前均獲得患者或其照顧者的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料情況表 一般資料情況表包括性別、年齡、入院診斷、改良Barthel指數（BMI）評分結果、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分結果等。其中NIHSS是評價急性腦卒中患者疾病嚴重程度的應用最廣泛的量表［12］，國立神經疾病組織和卒中重組組織型纖溶酶原激活劑研究將NIHSS評分≥8分定義為嚴重的腦卒中后神經功能缺損［13］；而臨床護理中一般通過MBI評分評估患者日常生活活動能力［14］，并將其作為患者殘障及依賴程度的功能解釋。本研究將MBI評分≤15分作為患者生活重度依賴［8］。

1.2.1.2 FOIS FOIS是2005年由美國佛羅里達大學吞咽研究實驗室的語言病理學教授CRARY等［8］設計的，該量表將腦卒中吞咽障礙患者的攝食功能分為7個等級，分別為1級：完全不經口進食；2級：管飼依賴，極少嘗試進食普通食物和液體食物；3級：管飼依賴，持續經口進食普通食物和液體食物；4級：完全經口進食單一黏稠度的食物；5級：完全經口進食多種黏稠度的食物，但需特殊制備或補給；6級：完全經口進食多種黏稠度食物而無需特殊制備，但有特殊食物限制；7級：完全經口進食，無任何限制。FOIS通過記錄患者進食食物種類來評估患者的經口攝食功能，其中1～3級是針對留置胃管患者進行的等級劃分，4～7級是對未留置胃管患者進行的等級劃分。

1.2.1.3 洼田飲水試驗［10］洼田飲水試驗是由日本學者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法，要求患者取端坐位，一次性喝下30 ml溫開水，對患者吞咽所需時間和嗆咳情況進行觀察。洼田飲水試驗共分為5級，1級（優）：能順利地一次性將水咽下；2級（良）：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。該試驗的篩查依據為患者的主觀感覺，很多情況下與臨床、實驗室檢查結果不一致，并且要求患者意識清楚，能夠按照指令完成試驗。

1.2.2 資料收集 患者入院24 h內填寫一般資料情況表，在取得其知情同意后，由研究者本人或其他護士采用FOIS和洼田飲水試驗對患者進行發病初期第1次評估，為了保證評估期間患者的吞咽功能未發生改變，在間隔1 h內由另外1名護士采用FOIS和洼田飲水試驗對同一患者進行發病初期第2次評估，評估者之間不能相互詢問或討論評估結果；同時在患者發病1、3個月時，由未參與過本研究的護士以電話隨訪的形式，采用FOIS和洼田飲水試驗對患者進行評估。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，計數資料以相對數表示。利用發病初期第1、2次評估結果，采用Kappa檢驗、Spearman秩相關分析檢測FOIS和洼田飲水試驗的評定者信度，其中Kappa值≤0.40時，表明一致性較差；0.40＜Kappa值≤0.60，表明中度一致；0.60＜Kappa值≤0.80，表明一致性較高；Kappa值＞0.80，表明一致性極好［15］。利用發病初期第1次評估結果，采用χ2檢驗、Spearman秩相關分析、交叉列聯表分析〔以Cramer's V（二分類變量）或φ值（多分類變量）表示〕評價FOIS和洼田飲水試驗的效標效度。利用發病初期第1次評估結果，采用Spearman秩相關分析分析FOIS和洼田飲水試驗的相關性。繪制FOIS和洼田飲水試驗對患者發病初期、發病1個月以及發病3個月時的吞咽功能評估結果等級分布圖，觀察其評估急性腦卒中患者吞咽功能隨時間變化的敏感性。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 304例患者中，男210例，女94例；年齡22～87歲，平均（59.0±12.6）歲；入院診斷：腦梗死259例，短暫性腦缺血發作24例，腦出血21例；MBI評分≥15分58例，＜15分246例；NIHSS評分＜8分253例，≥8分51例；發病初期第1次FOIS評估結果：1級49例，4級5例，5級12例，6級16例，7級222例；發病初期第2次FOIS評估結果：1級49例，4級7例，5級9例，6級14例，7級225例；發病1個月FOIS評估結果：1級19例，2級4例，3級2例，4級3例，5級7例，6級3例，7級266例；發病3個月FOIS評估結果：1級5例，2級5例，3級5例，4級4例，5級4例，6級7例，7級274例；發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果：1級215例，2級43例，3級16例，4級13例，5級17例；發病初期第2次洼田飲水試驗評估結果：1級217例，2級40例，3級19例，4級13例，5級15例；發病1個月洼田飲水試驗評估結果：1級260例，2級17例，3級5例，4級8例，5級14例；發病3個月洼田飲水試驗評估結果：1級275例，2級8例，3級10例，4級6例，5級5例。

2.2 量表的評定者信度 發病初期第1次FOIS評估結果與發病初期第2次FOIS評估結果的Kappa值為0.862，rs=0.934，P值均＜0.001；發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果與發病初期第2次洼田飲水試驗評估結果的Kappa值為0.923，rs=0.976，P 值均＜0.001。

2.3 量表的效標效度 發病初期第1次FOIS評估結果與MBI評分結果的χ2值為118.21，rs=0.397，Cramer's V=0.624，P值均＜0.001；發病初期第1次FOIS評估結果與NIHSS評分結果的χ2值為78.50，rs=-0.461，Cramer's V=0.508，P值均＜0.001。發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果與MBI評分結果的χ2值為123.93，rs=-0.574，Cramer's V=0.638，P值均＜0.001；發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果與NIHSS評分結果的χ2值為75.56，rs=0.464，Cramer's V=0.499，P值均＜0.001。

2.4 FOIS和洼田飲水試驗的相關性 發病初期第1次FOIS評估結果與發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果的rs=-0.933，P＜0.001。

2.5 量表的敏感性 FOIS評估結果與洼田飲水試驗評估結果均顯示，患者發病1個月后的吞咽障礙癥狀明顯減輕，經口攝食功能也有所改善（見圖1～2）。

圖1 急性腦卒中患者發病初期、發病1個月以及發病3個月FOIS評估結果等級分布圖Figure 1 Grade distribution of FOIS assessment results at the initial period, 1 month and 3 months after onset of acute stroke

圖2 急性腦卒中患者發病初期、發病1個月以及發病3個月洼田飲水試驗評估結果等級分布圖Figure 2 Grade distribution of water swallow test assessment results at the initial period, 1 month, and 3 months after onset of acute stroke

3 討論

3.1 FOIS可作為評估患者經口攝食功能變化的記錄工具目前，洼田飲水試驗在臨床吞咽功能評估中應用最為廣泛，但洼田飲水試驗對于患者經口攝食功能的評估存在局限性，留置胃管的分界等級較為模糊，臨床醫生根據洼田飲水試驗評估結果并不能很好地判斷患者的進食功能，且不能很好地把握患者在整個治療期間的經口攝食功能，然而醫護人員了解并準確記錄患者的吞咽功能變化對于把握患者的病情、制定康復治療方案均是很重要的。FOIS不僅將留置胃管患者的經口攝食功能細分為3個等級，而且根據患者經口攝食種類的不同將未留置胃管患者的吞咽功能分為4個等級，能夠更清楚地顯示出患者的經口攝食情況。同時，本研究結果顯示，發病初期第1次FOIS評估結果與發病初期第2次FOIS評估結果的Kappa值為0.862，rs=0.934，P值均＜0.001；發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果與發病初期第2次洼田飲水試驗評估結果的Kappa值為0.923，rs=0.976，P值均＜0.001；提示FOIS與洼田飲水試驗均具有較好的評定者信度。發病初期第1次FOIS評估結果與MBI評分結果的χ2值為 118.21，rs=0.397，Cramer's V=0.624，P值均 ＜0.001；發病初期第1次FOIS評估結果與NIHSS評分結果的χ2值為78.50，rs=-0.461，Cramer's V =0.508，P 值均 ＜0.001；發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果與MBI評分結果的χ2值為 123.93，rs=-0.574，Cramer's V =0.638，P 值均 ＜0.001；發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果與NIHSS評分結果的χ2值為 75.56，rs=0.464，Cramer's V =0.499，P 值均 ＜0.001；提示FOIS、洼田飲水試驗與患者腦卒中嚴重程度存在明顯的相關性，說明其效標效度較好［16-20］。此外，FOIS與洼田飲水試驗均能夠敏感地反應患者在治療期間及發病3個月內的經口攝食功能變化情況，這與國外的研究結果一致［8］。因此，患者進行吞咽障礙篩查后再使用FOIS評估其經口攝食功能，可使臨床醫生很好地把握患者治療期間的攝食功能及病情變化。

3.2 FOIS與洼田飲水試驗聯合使用對臨床腦卒中患者的吞咽功能評估更加準確 洼田飲水試驗為神經內科醫護人員所熟知，臨床應用最為廣泛，因此本研究將FOIS與洼田飲水試驗的評估結果進行對比。304例患者中，215例患者發病初期第1次洼田飲水試驗評估結果為1級（吞咽功能完好），222例患者發病初期第1次FOIS評估結果為7級（經口攝食功能完好），也就是說，洼田飲水試驗評估結果為2級的患者其經口攝食功能可能是完好的，這與DEMIR等［9］的研究結果一致。FOIS是一個有效的經口攝食功能評估記錄工具，其應用簡單、方便，易于醫護人員掌握。FOIS不僅可以記錄患者癥狀的嚴重程度，而且可以監測疾病的進展和治療效果，其評估結果將幫助醫生確定患者能夠安全經口攝食的時間。此外，患者及其照顧者能根據FOIS評估結果確定患者的進食種類及進食方式，從而避免患者因攝食不當發生誤吸。因此，在臨床中通過洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能后，聯合使用FOIS來評估患者經口攝食功能，可以使臨床吞咽功能評估更全面、更具體。

3.3 本研究局限性 因條件限制，本研究未將吞咽障礙篩查的“金標準”作為診斷依據；且本研究為單中心研究設計，因此仍需擴大樣本量進一步驗證FOIS的廣泛適用性。此外，本研究僅進行了3個月的隨訪，因而量表的敏感性尚有待進一步研究證實，將隨訪時間擴大至6個月能夠更好地顯示量表評估結果的敏感性。

綜上所述，FOIS與洼田飲水試驗均具有良好的信效度，且在評估急性腦卒中患者的吞咽功能方面具有密切的相關性，其聯合使用可使急性腦卒中患者的吞咽功能評估更全面、更具體。

作者貢獻：朱亞芳進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文，論文、英文的修訂；朱亞芳、肖瑞、洪婧進行數據收集和整理；朱亞芳、李璇、雷清梅進行數據錄入和統計學處理；張曉梅、周宏珍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。