長期照護的服務體系和籌資模式

■文／唐鈞

2016年，亦即“十三五”規劃的起始之年，習近平總書記就提出，“有效應對我國人口老齡化，事關國家發展全局，事關億萬百姓福祉。”在習總書記要求落實的支持養老服務業發展的政策措施中，特別強調了要建立“相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。

“長期照護保障制度”，無疑是一個有中國特色的新概念。“相關保險和福利及救助相銜接”這個定語，也許可以這樣理解，即把“保險和福利及救助”理解為三種社會保障手段。保險和救助主要用于籌資，福利主要強調服務。這就是說，長期照護保障制度要兼顧資金保障和服務保障，是一個國內學術界常說的“大保障”概念。

具體而言，對于長期照護保障，可以分4個層面去理解：首先，要使保險、救助等資金保障手段和社會服務等保障手段實現無縫鏈接，并整合到一個統一的概念框架中。其次，籌資渠道多元化，可以同時采用社會保險、政府補貼、社會救助、公益慈善和商業保險等手段來籌措資金。目的是使收入水平不同的各個社會群體，通過路徑各異的籌資渠道最終殊途同歸。但在當前中國的社會環境中，籌資方面顯然還是要以社會保險為主。再次，在社會服務提供方面，倡導“中檔設施、小型適用、專業水準、優質服務、融入社區、惠至居家”，同時要將機構服務、社區服務和居家服務整合為一個整體。最后，財政部、人社部、民政部、衛健委等政府部門需同心協力，共同建設一個多方共贏的“大保障”體系。

構建整體服務體系

長期照護保障制度的服務模式要點可以包括以下六個方面：

居家、社區和機構服務是一個有機整體。《老年人權益保障法》提出，“建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系。”從長期照護服務的角度看，按照國際經驗，居家服務、社區服務和機構服務應該是一個功能耦合的有機整體，這樣才能充分發揮“1＋1＞2”的整體效應。

實際工作目前存在一個誤區，即人為地將機構服務與社區服務、居家服務分割開來。嚴格說來，長期照護服務的方式只有兩種，即“居家”和“機構”。在社區層面則是“半機構、半居家”，即日間在機構（日間照料中心），晚上回家里。從理論上進行歸納：“居家服務”的第一層意思，即“原居安老（Aging in Place）”的國際共識，其內涵是盡可能讓老人在已經形成習慣的家庭和社區中度過晚年，不要離開自己熟悉的社會環境和人文環境。第二層意思，單純地強調“居家”，表達并不完整，完整的表達應該是“在社會服務和社區服務支持下的居家養老”，社會性的支持是居家養老不可分割的題中應有之義。

完全失能老人的最佳選擇是機構服務。當老人嚴重失能或完全失能時，理性的選擇是去老年服務機構，尤其是在獨生子女家庭、空巢家庭、獨居家庭居多的城市居民中更是如此。在規模化經營的老年服務機構中，老年人可以得到更專業、更安全的長期照護服務。但是，老年服務機構切忌孤懸郊外，應該在居民聚集的社區附近規劃建設，而且規模不要過大，經驗證明，50—400張床位的中小型機構是最佳選擇。這樣，老人既可以得到專業的照護服務，也可以時常得到家人的陪伴——這是服務機構社區化的理念。

居家服務應兼顧正式和非正式照護。從世界衛生組織的分類看，對老年人的長期照護分為正式照護和非正式照護。如果部分嚴重失能老人和完全失能老人不愿去老年服務機構，他們也應是居家服務的對象。但是，他們需要長時間甚至24小時不間斷的專人陪護，因此，對他們的居家服務首先應該落實一位非正式照護者，即他的家人、親友或者社會組織、社區組織的志愿者。另外，還必須有專業人員提供的支持性服務。支持性服務包括兩個方面：一是對非正式照護者提供專業培訓，幫助他們掌握為失能老人服務的基本技能；二是提供非正式照護者所不能提供的技術性較強的護理和康復服務，并與非正式照護者合作對老人進行健康管理。如今常見的居家服務只考慮了后者，有失偏頗。

社區服務應該是“原址安老”的延續。社區型的長期照護服務還有另一種模式，就是由社區中心提供日間照護服務，即國內所謂的“托老所”，主要服務對象是部分失能的老人，目標是盡可能地使老人“原址安老”得以延續。社區中心還可提供“喘息式”服務，當家人因為長期照料老人身心俱疲需要休整，或者是要出差、旅游時，可以將老人短期托付給社區中心。

針對不同失能程度選擇居家、社區和機構服務。老年人失能一般都有一個過程，即從社會功能的喪失到生理機能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對不同失能程度的老人，應該根據其實際需要提供不同的服務。據統計，3%的完全失能老人，表現為臥床不起、不認識親人等等，可以主要由機構提供全天候的照護服務。如果不愿離家，則可以用正式和非正式相結合的方式來照護老人。還有3%的部分失能老人，表現為洗不了澡、出不了門等等，主要采取正式和非正式相結合的照護方式，也可以由社區中心提供日間照護服務。還有7%的社會性失能老人，表現為上不了公交車、購不了物、做不了飯等等，應該在社會服務和社區服務支持下實現居家照護。

由服務提供者整合居家、社區和機構服務。從長期照護提供者的立場考量，最佳選擇是將居家服務、社區服務和機構服務整合到同一個框架中去通盤考慮：首先在一個地區設立一家有200—400張床位的專業機構作為“旗艦店”，為完全失能老人提供長期照護服務；其次，將機構的專業力量向周圍延伸建立社區中心，為部分失能老人提供日間照護服務；再次，從社區延伸到居民家庭，提供上門的居家服務。因為長期照護機構做的是“鄰舍生意”，綜合性的運營模式實際上會使周圍的老年人都成為機構服務的潛在客戶。“單打獨斗”的社區和居家服務，其可持續性值得懷疑。

籌資模式需關注

根據以上調查結論和概念框架，長期照護保障制度籌資模式的要點包括以下5個方面：

長期照護保險的目標是激活有效需求。長期照護顯然需要資金支持。但事實是，即使是享受著養老保險待遇的企業退休人員，在2016年“十二連漲”后，養老金也僅為月平均2400元。目前在一線城市，長期照護機構收費應該在5000—6000元，二三線城市也很少低于3000元。以上數據表明，大約有1/2－2/3的老年人，他們的長期照護需求實際只是潛在需求。因此，對于失能老人，必須在養老金之外再能得到一筆專門針對長期照護需求的保障性收入，才能將潛在需求轉變為有效需求。

建立長期照護保險可減輕醫療保險的負擔。人口老齡化對社會性支出造成的最大影響是醫療費用的急劇上漲。如果將對失能老人長期照護的費用包含在基本醫療保險制度中，醫療保險肯定難以為繼。相關研究報告指出：“2029年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2034年將出現基金累計結余為負的情況。”因此，另外建立一項獨立制度來為長期照護服務籌措資金勢在必行。

長期照護保險應從完全失能老人做起。如果不分層次，試圖一蹴而就地設計針對所有失能老人的長期照護保險制度顯然是困難。只有首先抓住最需要照護的3%的完全失能老人來設計制度，然后逐漸擴大到另外3%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標才可能實現，即把保險范圍始終控制在老年人總數的6%以內，保險制度才有可持續性。最近，日本、德國等國的長期照護保險財政上出現了可持續性問題，究其原委，可能就是制度的保障人群和服務范圍過于寬泛。

調查數據顯示，2016年，中國60歲及以上的老年人為2.31億人，其中3%的老年人完全失能，大約693萬人。如果以“總額支付”的方式支付保險費，月人均3000元，共需208億元。再看資金籌措，如果按每個老年人每月籌款100元，那2.31億老人就能籌資231億元。如此看來，前景似可樂觀。

多元化、多渠道的籌資方式是滿意選擇。上述按每個老人計算籌款金額，并非是向老人收取全部保險費。有一個多元化、多渠道籌款的思路，可稱作“雞尾酒籌資法”。首先，老年人本身應該繳費，城鎮老年人每人月繳25元，年繳300元；農村老年人月繳10元，年繳120元。這樣的標準，大多數老人應該可以負擔得起。少部分低保扶貧對象可由扶貧救助或慈善公益代繳。其余的75元，即社會籌資，可以考慮養老保險——從每年的增量中挖潛，醫療保險——老年人醫療服務量減少的部分，住房公積金——從退休時積累的資金中考慮，殘疾人保障金——殘疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策規定50%用于老年事業，等等。總目標是每個城鎮老人每月75元，每年900元；每個農村老人每月90元，每年1080元。

采取社會保險和商業保險相結合的混合模式。保險制度可以考慮采取社會保險和商業保險相結合的“混合模式”，即政府有關部門負責規劃、收費和監督，而把資金的運營管理和保險給付交由保險公司負責。一般來說，提倡完全失能的老人去有資質的長期照護機構接受服務，保險公司與失能老人自己選擇的長期照護機構簽約，每月3000元保險金直接給付到機構。如果老人不愿去機構而愿意居家，在落實了由失能老人選擇的有一定資質的非正式照護提供者之后，一部分照護費用可直接付給服務者，同時要預留出部分資金用于購買社會性支持服務。■