異地就醫直接結算階段性落地與制度性思考

■文／冷家驊

跨省異地就醫直接結算工作正逐步完善，其產生了哪些階段性影響以及還有哪些值得進一步的思考，是新時代、新征程下完善醫療保險、打造健康共同體所需要不斷闡明的問題。

異地就醫患者會否成為今后結算的主流人群？

以北京大學腫瘤醫院的結算數據為例。2017年3月至2018年2月，剔除171條退費紅沖交易，異地結算有效患者數量累計完成4049例。從圖1可以看出，異地醫保的月結算量在2017年11月之后穩定超出500例，且逐漸追趕北京醫保的結算工作量。

不斷增長的結算人數是異地結算工作得到穩步推進最直接的體現。北京大學腫瘤醫院將異地結算工作開展的前5個月作為政策摸索期，也是患者宣教期，而在這之后，異地結算量大幅增加，越來越多的外地患者深入了解并且切實享受到醫保新政策的實惠。異地就醫直接結算的患者必然會成為今后結算的主流人群之一。當然，與歷史同期比，外地患者的出院人次的大幅增加，究竟是因為異地就醫直接結算政策影響，還是其他政策影響或者住院收治量的自然增長，還需要進一步分析。

異地結算政策是否會刺激跨省就醫？

圖1 異地醫保和北京醫保的月結算情況（例）

有的學者擔憂，實現直接結算，醫療資源較差地區的患者會流向大城市、大醫院，會加劇地區間醫療水平的不平衡以及加大醫保資金的管控壓力。但從圖2可以看出，外地患者人群占全院患者人群的比例各月基本為68%左右，即異地就醫直接結算政策推行后，收治的外地患者占比并沒有出現大的變動。從異地結算人群占外地就醫人群比例來看，呈現逐月上升趨勢，在2017年12月該比例達到20.5%，結算工作逐步完善。

但是，北京大學腫瘤醫院異地結算量的快速增加并沒有帶來外地就醫患者比例的大幅增加，各月外地住院患者比例一直比較穩定。可見，要逐步滿足外地腫瘤患者救治需求、緩解救治負擔，需要腫瘤病種的分級診療路徑與異地結算的協同推進。

異地醫保患者與北京醫保患者的就醫傾向相同嗎？

一般來看，臨床行為不會因為患者來源而產生差異，治療費用也會基本相似。但結果顯示，從次均費用來看，異地結算患者和北京醫保患者非手術治療的次均費用分別為13502元和10916元，手術治療的次均費用分別為68257元和52664元，異地結算費用相對略高。原因何在？對比一下DRGs病種數據，將北京醫保拆分為北京在職和北京退休兩類人群。從表1得知，異地醫保患者的DRGs分組最為集中并且病例組合指數（CMI）最高。

圖2 各月外省市就醫患者及異地結算患者的占比情況

從權重分布病例數占比來看，異地結算患者的高權重患者病例數較多，其中權重大于2的病例數占總異地結算病例數的17.9%，而北京在職患者的權重大于2的病例數占比僅為11.7%。

可見，異地和北京醫保患者的就醫傾向不同，外地的重癥患者更多會選擇到北京來就醫，體現了醫保政策對民眾就醫的積極導向作用。數據顯示外地患者的次均費用相對較高，有兩個直接因素：一是外地患者的手術率較高，CMI偏高，可見大醫院高精尖技術是患者選擇跨省就醫的主要因素；二是病種不一致，異地結算患者的消化系統疾病及障礙（MDCG）占比較高，這是與北京大學腫瘤醫院的專業特色直接相關。

持續推進尚需發力

繼續推進異地就醫直接結算工作，一方面要持續不斷地完善體制機制建設，深挖參保民眾最深層次的需求。另一方面，把握好醫、患、保的對立統一及其內在聯系，處理好醫療保障、醫療提供、醫療需求三者的關系。

表1 北京醫保和異地結算患者的DRGs情況對比

處理好醫療保障方與醫療服務供給方的關系。跨地區結算，技術壁壘容易逐步攻克，而管理的磨合確需要一個更長的周期。基金的支出管理是對異地結算工作持續開展的重大考量，要重點考慮到基金總額的平衡、基金的使用效率以及對基金的風險管控。同時要強化對醫療機構、醫務人員以及醫療服務質量的管理，并且要深化談判磋商機制，在完善醫保制度、規范服務流程、維護參保人合法權益同時，協調各方利益最大化，促進質量醫保和效率醫保。

處理好醫療保障方與醫療服務需求方的關系。就醫地目錄、參保地待遇，是當前異地結算政策的基本原則之一。但實際情況是，地區間經濟水平差異、基本目錄差異以及報銷水平差異等，尚需要一段時間來彌補，而全國聯網結算對這一進度又提出了更高要求。需從保障層次、保障范圍和保障水平等多維度，因地制宜、因時而宜完善異地結算工作，進而逐步推進公平醫保。

處理好醫療服務供給方與醫療服務需求方的關系。疏導合理就醫需求是治標、完善醫療服務體系是治本，而推進異地結算工作，為“標本兼治”提供了一個新的發展契機。分級診療的協同改革、藥品供應保障體系的制度建設以及社會辦醫的政策配套，是未來異地結算工作中需要妥善考慮的問題。■