金華“病組點數法”付費效果評估

■文／楊燕綏 朱誠銳 廖藏宜

2016年7月1日，浙江省金華市“病組點數法”定價與預付制上線并開始運行，參與試點的包括三級、二級醫療機構和鄉鎮衛生院，涵蓋綜合專科和中醫。2017年，清華大學醫院管理研究院醫療服務治理研究中心接受金華市人社局的委托，對金華“病組點數法”改革方案的運行效果進行了第三方初期評估。

評估指標優良

評估采集 2016年7月1日—2017年6月30日的金華市醫療保險基金住院支付數據、試點醫療機構運行數據，運用醫保發展指數、疾病組質量評價（DRG） 績效評估、統計分析等方法，從宏觀上評估地方政府的調控機制，從

中觀上評估統籌地區醫保定價與預付的平衡機制，從微觀上評估醫保引導和醫療機構控費提質的內生競爭機制，共建立了21個指標，7個為宏觀調控機制與中觀平衡機制的評價指標（見表1），14個為微觀引導評價指標，包括行為規范性、技術全面性、服務廣度、醫技難度、費用結構、費耗指數、時耗指數、分級診療、轉診頻率、醫保支付率、服務質量、急危重病救治能力、醫患信任、患者滿意度等。評估結果顯示，由于金華市醫療和醫保實行一個主管領導負責制，沒有管理體制的障礙；較早引入智能審核系統并與專業服務商建立了長期合作關系；醫保管理和醫療機構規范運營基礎較好。因此，金華方案是建立醫療服務綜合治理機制的組合拳，且各項指標優良，完全符合醫改方向，具有示范性和可復制性。

醫療服務呈良性發展

評估報告認為，金華方案和實施效果從宏觀、中觀、微觀三個方面證明了醫保定價與支付方式改革可以撬動醫療服務利益相關人的積極性，并實現利益共贏的效果。

在宏觀上，建立了區域預算與合理增長，把好宏觀調控的“總開關”。2016 年醫保基金支出目標增長率為7.5%，實際增長率為7.11%，結余資金用于獎勵。

表1 宏觀調控機制與中觀平衡機制的評價指標與結果

在中觀上，停止了對醫院進行切豆腐式的分配和總額控制，采取“放水養魚”的策略，基于疾病組和大數據建立隨機均值定價機制，配以點值點數并根據醫療機構服務的總點值實行預付制，用好市場機制的“指揮棒”。按照國際通行標準，通過大數據分析論證市區所有住院定點醫療機構前 18 個月 21萬余住院患者的病例數據，完成 595 例疾病分組。在戰略上基本做到覆蓋全部病種，打造一致行動的改革氛圍；在戰術上對尚不能入組的服務項目進行特病特議，逐漸增加病組從 595 個到 625個。每一病組的計價點數由病組成本水平和各個醫院的成本水平以及當年醫保支出基金預算動態形成，即“病組點數法”。以每個疾病分組的歷史（前18 個月）平均服務成本確定病組基準點數（所有醫院某病組平均費用 ÷ 所有病組病例平均費用 ×100，即相對權重 RW×100）；某醫院病組病例點數以基準點數為基礎，按某醫院實際運行成本，通過成本系數（某醫院某病組平均費用 ÷ 所有醫院某病組平均費用）確定。醫院每收治一個病人即可獲得對應病組的點數，點數之和反映醫療機構服務總量，總預算除以總點數即反映每點可獲得的基金價值，醫院的基金收入等于服務總點數乘以每點的基金價值。在動態中鞏固了醫保基金以收定支、略有結余的長效平衡機制。

微觀上，審核與監督并行，取得第一手數據，再建立微觀評價醫療機構的指標體系，從綜合指標評價、DRGs 評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價6個維度系統評價各醫院的醫療質量，對醫療質量較低的醫院進行罰分處理，防止醫院出現服務不足、推諉病人的情況 ；同時開展手機微信住院服務滿意度便捷評價。將當年醫保基金結余用于獎勵，樹好“獎懲榜”。

目前，金華基本醫療服務進入了良性發展 ：（1）醫療費用增長進入合理區間。住院費用增速放慢，醫療總費用在第 2 個月即開始發生變化，到第 5 個月即回到本地預算基線以下；多個病組費用下降，總體降幅 13.99%，降幅 20%以上的病組有 69 個，降幅 10%—20%的病組有 79 個，降幅最大的病組如尿路結石、阻塞及尿道狹窄（伴合并癥和伴隨病），費用從每人次 4999 元下降至每人次3446元，同比下降 31.07%。費用下降的病組醫院間費用差異較大，原費用較高的醫院下降幅度明顯。改革成果直接惠及到參保人。（2）醫療費用結構趨于合理， 藥費占住院均次費用的比重降至 30% 以下，檢查費用沒有替代性升高，手術費略有提升。（3）醫療服務廣度難度有所提升，包括社康中心在內的 DRG 入組率較高。（4）醫療服務質量得到改善，醫療機構的病例組合指數( CMI) 均值超過 1.1，金華市中心醫院等醫療機構還將部分病種下沉，CMI 值增速超過病組費用和均次費用（1.71%）的增速。

基于服務廣度、成本系數/CMI、費用結構三個指標看醫保支付率，在兩個三級甲等醫院中，醫院 A 有 4 項指標均高于醫院 B，醫院 A 結余留用金額為 1044.3 萬元，醫院 B 結余留用金額為41.5 萬元，醫院 A 比醫院 B 的醫保基金支付率高 2.66個百分點 ；在兩個三級乙等醫院中，醫院 D 是腫瘤專科醫療機構，醫療服務難度系數相對高、成本系數相對低，盡管服務廣度低于醫院 C，但醫保基金支付率高于醫院 C；在兩個二級醫院中，醫院 F 醫療服務難度系數相對高、成本系數相對低，盡管服務廣度低于醫院E，但醫保基金支付率遠遠高于醫院E，結余留用金額為74.6 萬元。總之，控制成本和提高質量好的醫療機構的醫保基金支付率高。（見表2）

表2 金華市7家試點醫院績效評估情況

問題導向尋對策

金華實踐發現的問題更具有價值。

關于醫保基金支出預算基數。目前按照上年參保人員住院基金實際報銷額為基數乘以增長率作為下年度的醫保支出基金預算總額，可能存在鼓勵醫療機構“花錢買基數”的道德風險，有待進行持續性數據分析以觀察其發展趨勢。

關于病組支付的公允值。為了平穩推進支付改革，盡量做到前后兩種支付制度的平穩銜接，在“病組點數法”住院支付方式制度設計中引入了成本系數，是對歷史醫療服務成本差異的承認，對往期成本控制較好的醫院不公平，需要在改革中逐步實現全市病組費用標準的基本一致。部分疑難重癥的分組還需要進一步完善。此外，醫保可以就兒科、精神病科、老年康復科等需要重點發展的科室進行傾斜性支付，支持醫療服務體系的健康發展。

關于地方醫療總費用增長率。2016年，金華市衛生總費用支出為 428326萬元，其中，市醫療保險基金支出總額為 144913 萬元，占衛生總費用的33.83%。以當年價格計算，市衛生總費用在 2012—2016 年間的平均增長率為15.69%，遠遠高于當地經濟發展水平，還需要進一步整合相關數據，建立總衛生費用的合理增長機制，并將其列為市政府政績的考核指標之一。

關于醫保預付制的信息披露報告。有必要設立專業團隊定期發布醫保病組點數法支付報告，包括協議醫療機構運行績效評估報告，以促進基本醫療服務利益相關人的對話與合作，為協議醫療機構加強管理提供依據，打造有序競爭的氛圍。

改革配套機制需盡快跟上。一是亟需健全醫生的醫療服務激勵約束機制。總額預算下超支自負、結余留用機制，對醫生的激勵與約束作用仍需通過醫院傳導并受到績效分配總額控制機制制約。目前來看，醫生主動自行調整醫療服務行為的動力仍顯不足，從醫改系統性、整體性推進出發，應加大薪酬體制改革力度，建議對結余留用部分可直接用于醫生績效分配，構建適宜的激勵和約束機制，促使醫院或醫生自行調整醫療服務行為，從而達到醫療成本控制的目的。二是加快推進實施臨床路徑管理。臨床路徑管理是疾病治療精細化、標準化、程序化過程，應加快建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系的頂層設計，為加快推廣 DRGs 病組付費創造良好的運行基礎。三是亟需建立第三方服務引入、評價與服務補償機制。金華實踐表明，病組分組技術應用、醫療大數據分析、智能審核知識體系、醫療過程合理性審核、病組點數支付后的績效評估及其信息披露報告等工作，涉及醫療、大數據信息處理、統計精算等高端專業性工作，與目前醫保經辦機構的人才資源配置不相適應。因此，亟需建立和完善政府購買第三方人才服務機制，推動醫保改革成果制度化發展。■