按病種分值結(jié)算要點解析

■文／趙斌

按病種分值結(jié)算誕生于江蘇省淮安市，這是當(dāng)時為了解決費用快速增長后單病種次均費用數(shù)據(jù)畸高扭曲、難以確定單病種費用的問題，通過結(jié)合總額預(yù)算方式來應(yīng)用單病種付費的一種方式。它有機融合了總額預(yù)算管理和按病種付費，是中國自研的類似DRGs的付費系統(tǒng)。這一方式已在數(shù)十個城市付諸使用，部分城市結(jié)合DRGs技術(shù)完善形成新的病組分值結(jié)算法。

這一方式是以真實臨床費用和診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按病種進(jìn)行分組支付，結(jié)合總額預(yù)算實行分值單價動態(tài)調(diào)整的點數(shù)法結(jié)構(gòu)。筆者匯總相應(yīng)做法簡介如下。

數(shù)據(jù)的收集和整理是基礎(chǔ)

按病種分值結(jié)算高度依賴醫(yī)保費用和臨床兩部分?jǐn)?shù)據(jù)。操作上，一般收集統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)2—3年（3年為主，也有1年的）所有住院患者的數(shù)據(jù)。但是，數(shù)據(jù)范圍存在差異。一是人群方面，部分地區(qū)收集所有住院患者數(shù)據(jù)，以平抑單個險種因待遇導(dǎo)致的次均費用扭曲，但需醫(yī)院重新回溯所有住院病例，重新填報。部分地區(qū)則考慮數(shù)據(jù)可及性僅提取醫(yī)保患者數(shù)據(jù)，但無法調(diào)整扭曲的價格。二是費用口徑方面，部分城市涵蓋統(tǒng)籌基金支付、自付和自費費用等全口徑費用，以盡力還原病種費用結(jié)構(gòu)，防止向自費或自付轉(zhuǎn)移費用。部分城市僅為統(tǒng)籌基金支出，可及性高，但容易出現(xiàn)向患者自付轉(zhuǎn)移費用的情況。

數(shù)據(jù)內(nèi)容多的地區(qū)，多由經(jīng)辦機構(gòu)制作數(shù)據(jù)收集表格和規(guī)范，由醫(yī)院組織專家回溯相應(yīng)年份內(nèi)住院病例。數(shù)據(jù)收集時需核對、修正，統(tǒng)一疾病名稱和編碼，通常采用ICD-10(用于病種)和ICD-9（用于治療方式）。實踐中，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)務(wù)和病案人員對病案重視不足，醫(yī)院數(shù)據(jù)失真普遍。因此，也有地區(qū)簡單移植其他地區(qū)分組和分值的方式，但首年運行多存在較大問題，需依據(jù)首年積累的數(shù)據(jù)年終調(diào)整。

確立病種分值表及相關(guān)系數(shù)

篩選病種。為保障病種數(shù)有限而可管理，提高統(tǒng)計的信度和效度，各地多僅將常見、多發(fā)病納入病種分值表。通常，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)病例第一診斷分類統(tǒng)計，依每年發(fā)生若干例（一般為10例）作為常見、多發(fā)病標(biāo)準(zhǔn)納入病種分值表，其他未選入病種為無對照病例（見表 1）。

確定病種分值。各病種的分值反映了各病種診療成本及工作量（資源消耗）的相對關(guān)系。其確定的基礎(chǔ)為歷史數(shù)據(jù)反映的各病種次均費用。但簡單依據(jù)歷史數(shù)據(jù)可能存在扭曲，故征求多輪專家和醫(yī)療機構(gòu)意見，調(diào)整各病種平均費用或分值（見表2）。一般經(jīng)歷如下過程：

首先，將歷史數(shù)據(jù)反映的各病種平均費用或擬定的分值反饋給醫(yī)療機構(gòu)和專家，由其提出修改建議。通常為3—5輪反饋。核心是專家提出依其經(jīng)驗確定的費用（或分值）和統(tǒng)計費用（或分值）間的差異及調(diào)整建議和理由。經(jīng)辦機構(gòu)重點分析意見合理性，去偽存真、合理調(diào)整。

其次，需確定一個基數(shù)，進(jìn)而確定分值。這一基數(shù)可為非整數(shù)固定數(shù)額，如87元或61.8元，以防止醫(yī)生簡單推算病種費用、挑揀病人；也可選定臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種次均住院費用和基準(zhǔn)分值（通常為1000分）。隨后，依“病種分值=該病種的平均費用÷基數(shù)”公式確定分值。

最后，公布病種分值。病種分值需階段性穩(wěn)定，調(diào)整分值需專家論證和調(diào)整。有專家建議在調(diào)整病種分值表各病種分值時，需鎖死病種分值總額，進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，而非增量調(diào)整。

協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)折算系數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)折算系數(shù)用于平衡不同醫(yī)療機構(gòu)間診療成本的差異。各地多按醫(yī)院等級設(shè)定，也稱醫(yī)院等級系數(shù)。這一系數(shù)需依當(dāng)?shù)夭煌墑e醫(yī)院條件、技術(shù)、人員配備、物價、平均費用等綜合評估?，F(xiàn)實中，多篩選出各級別醫(yī)療機構(gòu)均能夠收治的病種，計算相應(yīng)系數(shù)，并征求醫(yī)療機構(gòu)和相應(yīng)部門意見調(diào)整。

不同醫(yī)保險種之間的待遇系數(shù)。如將多個險種納入統(tǒng)一的按病種分值結(jié)算方式中，同病同值，則需考慮不同醫(yī)保制度間同病種次均醫(yī)療費用的差異，設(shè)置不同醫(yī)保險種之間的待遇系數(shù)（或調(diào)整系數(shù)或折算系數(shù)）。一般而言，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同病不同價的情況非常普遍。當(dāng)然，部分地區(qū)也將職工和居民醫(yī)保單獨運行。

明確分值累計規(guī)則

正常病例按病種分值表的分值進(jìn)行累計。但分值表僅涵蓋常見病、多發(fā)病，醫(yī)院實際收診患者可能出現(xiàn)病種不在分值表中的情況（又稱為無對照病種）。同時，病種分值表涵蓋的病種，也按其費用分為費用正常和異常兩種病例。

無對照病種病例分值的計算。無對照病種的分值確定大致有以下方式：一是專家按病例合理費用評估后折算分值。為防止醫(yī)院大量申請專家評估，多對未通過評估的病例折價支付。二是依照折價（80%）的日均住院費用折算分值，如淮安。三是將所有未納入病種分值表的病種視為1個特別病種，統(tǒng)一計算分值。部分地區(qū)有所擴大，增加了轉(zhuǎn)診病例、未完成治療的病例等。

病種分值表內(nèi)病種的費用正常和異常的范圍設(shè)定。異常病例包括費用過低和過高兩種情況，目的是通過刪除高、低限病例的方式，提高結(jié)算時病種內(nèi)部各病例費用的一致性，減弱醫(yī)療機構(gòu)在病種內(nèi)部選擇輕病人的激勵，并簡化管理。

不同地區(qū)對費用正常和異常的界定標(biāo)準(zhǔn)存在較大不同。低限標(biāo)準(zhǔn)有40%、60%、80%三檔；高限標(biāo)準(zhǔn)則包括130%、150%、200%、250%四檔。且較低的低限標(biāo)準(zhǔn)往往與較高的高限標(biāo)準(zhǔn)相配合（一般為80%—150%、40%—250%兩類），以實現(xiàn)病例內(nèi)部的費用平衡。

表1 典型地區(qū)確定病種分值表涵蓋的病種情況

異常病例的分值確定辦法。多數(shù)地區(qū)對低限（低費用）病例據(jù)實結(jié)算、折算分值，少數(shù)地區(qū)分值減半累計。高限（高費用）病例則有兩種不同方式：一是絕大多數(shù)地區(qū)采取的分段累計方式，病例在低限到100%部分的費用按標(biāo)準(zhǔn)分值累計，100%到高限標(biāo)準(zhǔn)間的費用不補償，超出高限標(biāo)準(zhǔn)的費用據(jù)實折算分值。另一種則是按原定分值計算。當(dāng)然，多數(shù)地區(qū)允許醫(yī)療機構(gòu)對高限病例提出特例單議。

其他情況的分值累計方式。第一，費用高度異常的病例，除前述專家評議外，還有按服務(wù)項目結(jié)算病例指標(biāo)的方式，如南昌為防止推諉難、重病人，允許三級醫(yī)院每年擁有2‰—3‰的特例指標(biāo)，年終按服務(wù)項目結(jié)算。第二，各地普遍折算未治愈病例的分值，標(biāo)準(zhǔn)通常為出院10日內(nèi)因相近或相同疾病再入院，則需審核上次住院病例并進(jìn)行處置。第三，對分解住院、診斷升級、掛床住院、檢查住院等違規(guī)行為不計分值。

總額預(yù)算管理的運行機制

年初確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)用于病種（組）分值結(jié)算的預(yù)算金額。實踐中，各地多以上年實際支出額為基礎(chǔ)，按一定比例增長確定預(yù)算總額。部分基金赤字時引入病種分值結(jié)算的地區(qū)，多將預(yù)算“和盤托出”用于分配；籌資較充沛的地區(qū)，則基本依據(jù)上年支出按一定比例增加。增長水平是焦點參數(shù)，絕大部分地區(qū)采取了內(nèi)部掌握和協(xié)商方式，通常年初按較保守比例測算總額，年中和年末依實際情況調(diào)整，留足后期調(diào)整余量。

按月度(或季度)預(yù)結(jié)算。該目的是保障醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)，并對各個醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行分值預(yù)告，便于及時查找原因、改善管理。通常，各地根據(jù)上年度平均月實際統(tǒng)籌費用（或為按上年度各月費用按比例劃分、或為簡單依據(jù)上年度費用）及當(dāng)月統(tǒng)籌費用情況初步預(yù)算，并預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金（一般為5%），將其余部分作為月度預(yù)結(jié)算總額預(yù)付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。隨后，計算月內(nèi)總病種分值，明確分值單價，進(jìn)而明確各醫(yī)療機構(gòu)月預(yù)結(jié)算費用金額。

年終決算。首先，調(diào)整年度可分配基金總量。年終決算前，需調(diào)整年終決算額度，分兩種方式：一是和盤托出，本年籌資費用除違規(guī)扣款等費用外，其余費用全部調(diào)整到年末分配總額中，多見于因基金赤字建立病種分值結(jié)算的地區(qū)；另一種則嚴(yán)格控制分配總金額，除特定項目間調(diào)劑外，總體不能超過年初確定的可分配預(yù)算額度，主要見于職工醫(yī)保等籌資較為充足的險種及未出現(xiàn)基金赤字的地區(qū)。其次，年度考核。大致有兩種類型：一種是針對醫(yī)院可能存在的分解住院及向參保人轉(zhuǎn)移費用增加個人自付的行為，使用重復(fù)住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例三個指標(biāo)的均值為考核系數(shù)，以此用于調(diào)整各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)所得分值。另一種則是綜合考核方式，采取日?？己伺c非現(xiàn)場考核相結(jié)合，考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算掛鉤。第三，計算各項扣款和分值調(diào)整。除年度考核外，年終決算時，還有一系列的分值調(diào)整和扣款事宜，主要是各種違反醫(yī)保管理規(guī)定的扣款。第四，年度清算（決算）。在上述分值調(diào)整基礎(chǔ)上，計算本地區(qū)醫(yī)保病種分值結(jié)算總分值，并計算分值單價。隨后，核算各醫(yī)療機構(gòu)分值總額，計算結(jié)算金額，并結(jié)合上述扣款和單獨結(jié)算部分，計算各醫(yī)療機構(gòu)實際結(jié)算金額，結(jié)合考核結(jié)果，返還質(zhì)量保證金。

梳理管理重點

按病種分值付費管理的重點是保障病案真實性、保障醫(yī)療機構(gòu)和患者的權(quán)益，解決異常病例的償付和個人自付費用的控制。

專家評議和評審制度。圍繞經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的情況，各地普遍建立了依托專家管理的機制，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織專家評議和評審。一是特例單議，主要針對費用異?；蛟\療復(fù)雜的病例，允許醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)保部門定期（月或季度）組織專家評議，以保證醫(yī)院合理診療病人、不推諉病人。當(dāng)然，為防止特例單議過多，各地還設(shè)定特例單議的條件或?qū)Σ煌ㄟ^案例折價支付。二是醫(yī)療機構(gòu)互審，每月或每季度由經(jīng)辦機構(gòu)邀請不同醫(yī)療機構(gòu)間的專家互審各醫(yī)院申報材料，明確診療合理性、真實性等。三是部分地區(qū)建立了專門的專家委員會負(fù)責(zé)相應(yīng)的專家事務(wù)。

監(jiān)管與考核機制。一是建立病種分值對照誠信機制，保證病案數(shù)據(jù)真實性和數(shù)據(jù)質(zhì)量。內(nèi)容包括：規(guī)范的疾病診斷填寫標(biāo)準(zhǔn)，強調(diào)醫(yī)院和醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的順暢對接，對診斷升級、高套分值的處罰規(guī)則等。二是年度考核制度，主要是依按病種分值結(jié)算辦法調(diào)整建立。一般采取日常考核、定期考核相結(jié)合的形式，包括住院管理、專家評估及醫(yī)療機構(gòu)互審、日?；椤⑴e報投訴處理、參保人員滿意度調(diào)查等多項指標(biāo)，并據(jù)此設(shè)計考核體系。考核結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算相掛鉤。三是特定考核指標(biāo)，針對醫(yī)療機構(gòu)分解住院和向患者自付部分轉(zhuǎn)移費用的情況，多設(shè)置次均（或人均）住院費用增長率、實際報銷比例、重復(fù)住院率三個指標(biāo)。四是質(zhì)量保證金，月（季度）預(yù)結(jié)算時扣除部分資金（1%—5%不等）作為質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金與考核結(jié)果相關(guān)。五是建立智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，審查病種分值結(jié)算可能出現(xiàn)的違規(guī)行為，如高套分值、診斷升級、蓄意不對應(yīng)病種等。六是稽核扣款機制，對通過稽核發(fā)現(xiàn)的各種違規(guī)行為進(jìn)行扣款。七是完善醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議，如在協(xié)議中約定醫(yī)療機構(gòu)年度自費率及轉(zhuǎn)院率等控制指標(biāo)，并納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金等考核目標(biāo)進(jìn)行控制。八是駐院代表制度。通過日常巡查方式進(jìn)行監(jiān)管，實時發(fā)現(xiàn)問題。

表2 部分統(tǒng)籌地區(qū)確定病種分值的步驟和基準(zhǔn)病種（數(shù)額）

保護(hù)參保者權(quán)益的相關(guān)機制。主要是對實際報銷比例指標(biāo)的控制機制，對未達(dá)實際報銷比例的醫(yī)院，扣減相關(guān)費用，保障患者利益。當(dāng)然，對于實際報銷比例的口徑各不相同。

不納入按病種分值結(jié)算的內(nèi)容。為保證病種分值結(jié)算時各病種組內(nèi)差異在可允許的范圍內(nèi)，也考慮各地患者的實際需求，往往設(shè)有各類除外支付或按其他渠道支付的內(nèi)容，如年初制定預(yù)算時剔除的門診特病慢?。ㄖ饕欠呕煹龋?，對高值耗材、昂貴藥品的特殊支付方式等。

動態(tài)調(diào)整機制。主要是分值協(xié)商調(diào)整機制，根據(jù)診療技術(shù)、診療規(guī)范和設(shè)施、設(shè)備配備及成本等變化，由經(jīng)辦機構(gòu)組織專家并與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商進(jìn)行調(diào)整。部分地區(qū)也允許醫(yī)療機構(gòu)首次應(yīng)用的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，可以按照實際成本或參照外地價格折算分值。

分值提醒機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除了通過每月（每季度）預(yù)結(jié)算的方式，提醒醫(yī)療機構(gòu)分值單價的變化之外，往往還允許醫(yī)療機構(gòu)查詢分值單價，從而幫助各個醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，幫助其不斷調(diào)整和完善內(nèi)部管理。

宏觀總額和微觀總額的雙控機制。除了宏觀按病種分值結(jié)算的總額控制指標(biāo)之外，在制度運行趨于穩(wěn)定的部分地區(qū)，還同步使用針對各個醫(yī)療機構(gòu)的微觀總額預(yù)算管理，防止醫(yī)療機構(gòu)的惡意沖點行為?！?/p>