防范異地就醫(yī)醫(yī)療費用風(fēng)險淺見

■文／陳仰東

由于人口跨地區(qū)頻繁流動、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺和統(tǒng)籌層次較低等原因，異地就醫(yī)將會長期存在。醫(yī)療費用的合理性和基金潛在風(fēng)險是醫(yī)保管理的核心命題，是加強醫(yī)保監(jiān)管的邏輯起點。作為醫(yī)保管理部門，在提供異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算方式的同時，關(guān)注與研究異地就醫(yī)醫(yī)療費用風(fēng)險并采取加強管理和監(jiān)管的治理措施，不僅很有必要，而且是醫(yī)保治理創(chuàng)新的難點之一。

風(fēng)險分析

異地就醫(yī)醫(yī)療費用多少取決于異地就醫(yī)人次和異地就醫(yī)次均費用。人次越多、次均費用越高，參保地的基金風(fēng)險就越大。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)人群、異地就醫(yī)管理、參保地醫(yī)療資源、籌資水平對基金風(fēng)險有不同的影響。

轉(zhuǎn)診住院是醫(yī)療費用失控的主要風(fēng)險點。異地就醫(yī)主要涉及異地安置退休人員、異地工作人員、異地長期居住人員和需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療人員4類人。很明顯，異地安置退休人員遷回發(fā)達(dá)地區(qū)的概率較高，如在新疆退休被安置回上海。異地工作人員、異地長期居住人員不一定都去發(fā)達(dá)大城市工作和居住，尤其是異地工作人員，有時可能還“倒掛”，就醫(yī)地比參保地看病費用更低，如總部設(shè)在北京的央企下屬單位職工在外省市工作。需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的人員則不然，尤其是跨省異地就醫(yī)，明顯有大城市傾向。

如果住院費用沒有差異，異地就醫(yī)就沒有風(fēng)險。數(shù)據(jù)顯示，職工異地次均住院費用是平均住院費用的1.6倍，居民為2倍。我國前20強醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超過半數(shù)在北京上海，其余在南京、廣州、杭州、西安、成都、武漢等發(fā)達(dá)城市，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與發(fā)達(dá)地區(qū)呈高度正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療價值和較高生活成本與物價的多重疊加，費用較高是必然的。轉(zhuǎn)診住院帶來的風(fēng)險不僅于此，在異地直接結(jié)算明確就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任之前，由于不在就醫(yī)地醫(yī)保監(jiān)管范圍之內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院對異地就醫(yī)醫(yī)療行為的管理相對寬松，因此過度檢查過度用藥情況較為嚴(yán)重，這樣不僅符合醫(yī)院利益，也常常符合患者和家屬“想盡辦法治”的訴求。

異地就醫(yī)管理決定轉(zhuǎn)診人次但管理力度和治理能力受限。從理論上講，就醫(yī)管理雖不能決定異地居住、工作、退休人員的數(shù)量規(guī)模，但能直接決定轉(zhuǎn)診異地住院人次。但如何進(jìn)行有效管理一直困擾醫(yī)保部門。降低異地費用報銷比例是醫(yī)保管理最普遍使用的就醫(yī)分流工具，好處是利用利益機(jī)制自動調(diào)節(jié)患者的選擇，弊端是增加患者個人負(fù)擔(dān)。但實踐證明，差別報銷比例政策發(fā)揮作用有限。據(jù)業(yè)界人士提供的資料顯示，居民異地支付比例達(dá)57.2%，比同口徑低了8.6個百分點；職工異地支付比例為73.6%，比同口徑低了5.2個百分點。但就醫(yī)人次依然快速增長：居民異地就醫(yī)人次增長34.5%，其中住院增長40%，遠(yuǎn)高于職工。從道理上講，既然轉(zhuǎn)診住院的是當(dāng)?shù)責(zé)o法診斷或不能治療的疑難雜癥等大病，決不會因為多花錢而主動放棄治療。所以，過度降低報銷比例不僅沒有效果，還會損害制度公平性和參保人健康權(quán)益。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺是拉動轉(zhuǎn)診就醫(yī)的動因但有盲目選擇高端醫(yī)院傾向。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人次多少與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源稀缺有直接關(guān)系。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越缺，轉(zhuǎn)診需求就越旺，醫(yī)療費用支出風(fēng)險就越大。醫(yī)療資源不只是指綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，還包括專科和中醫(yī)。但是，如何衡量地區(qū)之間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源差異？不同地區(qū)之間差異表現(xiàn)在哪些方面？并沒有公正公開的信息可尋?，F(xiàn)實情況是，有的地區(qū)醫(yī)院對疑難雜癥的診斷能力可能稍遜，但一旦確診治療能力并不差；常見病、常規(guī)手術(shù)的治療技術(shù)地區(qū)差別也并不很大。所以，理論上的所謂優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源因在操作上缺乏判定工具而陷于盲目，常常以高端研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對照標(biāo)桿，這也許是異地就醫(yī)集中于北京上海的一個重要心理因素。不轉(zhuǎn)診便罷要轉(zhuǎn)就去最高端的醫(yī)院，全然不管費用，增加參保地基金支出自不必說，還加劇了看病難看病貴，也給患者和家屬造成不便和負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后醫(yī)療觀察和康復(fù)服務(wù)。所以，如何認(rèn)定、誰來認(rèn)定當(dāng)?shù)卮_實無法診斷或治療的患者，是一個非常專業(yè)的問題。同時，對認(rèn)定需要轉(zhuǎn)診異地的，如何發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，在滿足醫(yī)療條件前提下，選擇醫(yī)療價格較為合理的城市和醫(yī)院，既減輕患者和家屬支付醫(yī)療費用的直接負(fù)擔(dān)和支付吃住行等的間接負(fù)擔(dān)，又減輕參保地基金不必要的支出，是參保地異地就醫(yī)管理精細(xì)化亟需研究探索的課題。

籌資能力較低地區(qū)抵御異地就醫(yī)風(fēng)險能力較差。一個統(tǒng)籌區(qū)抵御風(fēng)險的能力歸根結(jié)底是籌資能力，是政府和社會、個人可以達(dá)到的籌資上限，而不只是觀察基金是否積余。如果政府、社會、個人擁有較高的籌資上限，說明籌資空間較大，有抵御風(fēng)險的調(diào)整能力?，F(xiàn)行基金是否積余取決于籌資水平和支出水平的合理性和匹配度?；I資水平高低是利用精算原理，按照以收定支、收支平衡、略有積余原則，綜合考慮參保人數(shù)、工資收入、人口結(jié)構(gòu)和撫養(yǎng)比、疾病譜等因素，參考醫(yī)療費用歷史數(shù)據(jù)后確定的。一般而言，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)政策提供保障待遇，基金風(fēng)險相對較小。相反去異地就醫(yī)，按照就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)價格、目錄和支付方式結(jié)算，就等于突破原有收支平衡測算系統(tǒng)，以較低的繳費購買較高的待遇，風(fēng)險必然增大。在實踐中，如果地區(qū)籌資能力較強或基金積余較多，抗異地就醫(yī)風(fēng)險能力較大；如果地區(qū)籌資能力較弱或基金積余很少或沒有結(jié)余，則對異地就醫(yī)風(fēng)險很敏感。

對策建議

醫(yī)療費用跟從醫(yī)療行為。根據(jù)這一邏輯關(guān)系和風(fēng)險控制理論，要降低風(fēng)險只有通過體制機(jī)制改革創(chuàng)新，全方位全流程采取措施，從減少異地就醫(yī)人次、規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，降低不合理醫(yī)療費用，防止欺詐等方面入手，而不僅僅針對治療費用。

加強異地就醫(yī)管理。異地就醫(yī)管理直接決定異地轉(zhuǎn)診住院人次，是降低醫(yī)療費用支出風(fēng)險的最有效途徑。但不同方法力度有別，行政審批法為最大，報銷比例差異法為最小，備案法居中。現(xiàn)行的備案法效果如何？檢驗一項政策歸根結(jié)底要看社會實踐，而不是名義。據(jù)就醫(yī)地反映，有的異地患者連住院的條件都不符，不少就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議參保地加強就醫(yī)引導(dǎo)，這說明異地就醫(yī)管理過于寬松。應(yīng)針對不同人群實行不同方式的就醫(yī)管理。對于長期異地居住工作和退休安置的人群，也不能放任自流，要研究建立適應(yīng)其特點的方便有效的管理方式。對于轉(zhuǎn)診異地住院人群，應(yīng)根據(jù)實踐經(jīng)驗，完善轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)流程，逐步明確當(dāng)?shù)匦枰D(zhuǎn)治的疾病范圍和程度的清單，授權(quán)定點三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)，實行主治醫(yī)生、復(fù)核醫(yī)師和科主任醫(yī)師轉(zhuǎn)診責(zé)任制，在網(wǎng)上辦理備案手續(xù)后去就醫(yī)地就醫(yī)。異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇應(yīng)遵循“滿足醫(yī)療條件前提下，醫(yī)院就近、費用就低、方便康復(fù)的基本原則”。同時，實行適度差異化的報銷政策，在異地就醫(yī)管理力度與參保地醫(yī)療資源和籌資能力相適應(yīng)原則下允許彈性。

提高統(tǒng)籌層次實行省級統(tǒng)籌。提高統(tǒng)籌層次必然會降低異地就醫(yī)人次，隨著異地就醫(yī)人次減少，異地就醫(yī)總費用會隨之減少，風(fēng)險會同步下降。同時，統(tǒng)籌層次提高后，基金池擴(kuò)大，抗風(fēng)險能力增強。我國地區(qū)發(fā)展很不平衡，統(tǒng)籌層次提高，還有利于調(diào)劑地區(qū)保障能力差異，對于原來籌資能力弱小的較低層級統(tǒng)籌區(qū)，等同于加大轉(zhuǎn)移支付功能，為醫(yī)療資源稀缺地區(qū)較多的異地就醫(yī)需求提供更為可靠的保障。

明確監(jiān)管責(zé)任。異地就醫(yī)監(jiān)管應(yīng)由就醫(yī)地負(fù)全責(zé)。就醫(yī)地是醫(yī)療行為和醫(yī)療費用發(fā)生地，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管轄地，監(jiān)管最方便，監(jiān)管成本最低，監(jiān)管效率最高、效果最好。參保地雖然負(fù)支付費用之責(zé)，但對支付費用所依據(jù)的目錄政策情況不明，核查詢問不便。且患者來自不同參保地區(qū)，如果參保地直接參與監(jiān)管，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)將應(yīng)接不暇。

統(tǒng)籌推進(jìn)支付制度改革。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，異地就醫(yī)，尤其轉(zhuǎn)診治療的情況非常復(fù)雜，特例較多，實行按病種支付發(fā)生變異的概率較高。異地就醫(yī)量不穩(wěn)定，實行總額預(yù)算難度很大，但不能因此而不去管理使之成為有豁免權(quán)的“特區(qū)”。應(yīng)當(dāng)一視同仁，平等對待。應(yīng)在探索中總結(jié)經(jīng)驗，逐步形成不分患者身份地域的支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)。就醫(yī)地在部署支付制度改革、兩定協(xié)議管理、醫(yī)保醫(yī)師考核、全科醫(yī)生簽約等工作時，要把異地就醫(yī)與當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)一樣進(jìn)行管理。

創(chuàng)新異地就醫(yī)管理工作體制機(jī)制。

實踐表明，隨著異地就醫(yī)工作常態(tài)化，參保地與就醫(yī)地之間的溝通從來沒有像今天如此及時和頻繁，而現(xiàn)行彼此完全獨立的統(tǒng)籌區(qū)之間沒有任何支持橫向聯(lián)系的工作體制和機(jī)制，完全不適應(yīng)新的治理任務(wù)需要。為此，有必要建立全國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，為強化橫向溝通工作機(jī)制提供組織保障，提高治理能力，及時溝通有效處理異地就醫(yī)中的各種問題，更好地為參?；颊咛峁┓?wù)。聯(lián)盟成立，不僅有利于異地就醫(yī)和其他交叉業(yè)務(wù)處理，而且有利于通過授權(quán)統(tǒng)一對外談判，增強團(tuán)購議價能力，有效落實談判成果。

加快醫(yī)療服務(wù)體系改革，為就近就醫(yī)提供條件。加大優(yōu)化資源配置力度，保障東南西北中各大區(qū)和省會城市優(yōu)質(zhì)資源均衡化。根據(jù)需要增添醫(yī)療檢測設(shè)備，引進(jìn)醫(yī)療服務(wù)人才，彌補醫(yī)療服務(wù)能力短板。探索醫(yī)聯(lián)體改革，建設(shè)遠(yuǎn)程治療系統(tǒng)，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和人工智能醫(yī)療，提高當(dāng)?shù)卦\斷治病能力?！?/p>