病組點數法：促進付費管理精細化

■文／邵寧軍

醫保付費方式直接影響著醫療保險基金的支出、醫療機構的服務提供和參保人員的利益。2017年，國務院《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）提出，“有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。根據各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。”

而一年前，從2016年7月1日起，浙江省金華市已先行一步，在市區占醫保基金支付總量85%的7家主要醫療機構實施“病組點數法”多元復合式醫保支付方式改革，并列為金華市政府十大民生實事，實施一年多來，成效明顯，實現了參保人員、醫療機構、醫保三方共贏目標。第三方評估機構清華大學醫院管理研究院評估報告認為：“一年來，醫保基金和醫療機構運行績效結果優良，方案設計和運行效果均符合《指導意見》的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區借鑒。”

“病組點數法”探究

“病組點數法”付費方式，就是在總額預算下，主要住院醫療服務按疾病診斷相關分組付費，長期慢性病住院服務按床日付費，復雜住院病例通過特病單議按項目付費，同時將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值，再以各醫療機構實際總點數進行費用撥付清算。具體做法如下：

科學編制年度醫保基金預算總額，實施精控基金。一方面，協商談判確定住院醫療服務醫保基金支出增長率。根據金華市上年度市區住院人數增長情況、經濟發展水平、物價指數等因素，結合浙江省下達的醫療費用增長率控制目標，通過協商談判，確定本年度支出增長率。另一方面，科學預算年度醫保基金支出總額。以市區參保人員上年度住院實際基金報銷額為基數，按基金支出增長率預算當年市區住院醫保基金支出總額。另外，總額預算住院醫保基金支出包含異地就醫住院醫療費用，促使醫療機構提升醫療服務水平。年度醫保預算總額不細化到各醫療機構，鼓勵醫院開展良性的服務競爭和優化資源配置。

醫保支付“病組點數法”，實現精準付費。首先，按疾病診斷確定付費病組。疾病診斷分組是一種精細化管理工具，在國外應用較為成熟，目前國內正處于探索實踐中。金華按照國際通行標準，在考慮疾病診斷、并發癥與合并癥、發生費用、病人年齡等因素的基礎上，通過大數據分析論證市區所有住院定點醫療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，完成595例疾病分組。數據顯示，金華595例病組質量指標均已達到或優于國際實踐可應用標準。其中，病組入組率達到100%，實現最優；99.9%分組CV值﹤1（CV值為病組內醫保結算費用的變異系數，反映組內差異度，CV越小說明組內病例一致性越高，CV值國際實踐可應用標準為小于1）；總體方差減小系數總RIV指標達到76.79%，遠高于國際上70%的通用標準（總RIV反映組間差異度，RIV越大說明分組系統區分度越高）。

其次，結合點數法分組付費。每一病組的計價點數由病組成本水平、各個醫院的成本水平以及當年醫保支出基金預算動態形成，即“病組點數制”。根據疾病診斷分組結果得到的595個病種分組，以每個疾病分組的歷史（前18個月）平均服務成本確定病組基準點數（所有醫院某病組平均費用÷所有病組病例平均費用×100）；某醫院病組病例點數以基準點數為基礎，按某醫院實際運行成本，通過成本系數（某醫院某病組平均費用÷所有醫院某病組平均費用）確定。如所有醫院某病組平均費用為12000元，某醫院該病組平均費用為13000元，所有病組病例平均費用為10000元，則該病組基準點數為 120（即 12000÷10000×100），成本系數為1.08（即13000÷12000），某醫院該病組病例點數為130（基準點數120×1.08）。醫院每收治一個病人，就可獲得一個對應病組的點數，醫療服務總量最終以點數之和來反映，總預算除以總點數即反映每點可獲得的基金價值，醫院基金收入等于服務總點數乘以每點的基金價值。在保證服務質量和節約總成本的情況下，醫療機構可分享結余留用帶來的超額收益；反之，則共同承擔浪費帶來的損失，促進醫院相互監督遏制浪費，實現了醫療機構良性競爭和制約機制。

醫療服務行為全程智能監管，實行精細管理。一是全面推進醫保智能監管平臺應用。深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數據）智能審核三大功能，實現對醫療服務全過程的剛性監管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫生面前，體現了服務前置，讓醫師自覺參與“規范醫療、控費控藥”。二是建設完善醫療服務質量輔助評價分析系統。從綜合指標評價、DRGs評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價6個維度（共納入50個指標,評價使用37個）系統全面地評價各醫院的醫療質量，對醫療質量較低的醫院進行罰分處理，防止醫院出現服務不足、推諉病人的情況。其中，開展手機微信住院服務滿意度評價應用，實現便捷評價。三是探索建立點數調整機制。在綜合智能監管評分、醫院控費實效、群眾滿意度情況等因素的基礎上，形成醫院的年度考評分值。對年度醫保考核結果低于85分的，每低1分，從總點數中扣除0.5%，作為罰劣點數。考核結果高于90分的前3個醫療機構，按服務點數權重比例分配激勵點數。

打好綜合治理組合拳

為全面評估改革績效，金華市社保局定向委托權威機構清華大學醫院管理研究院醫療服務治理研究中心，為這項改革做第三方綜合評估。評估結論為：金華方案是建立綜合治理機制的一套組合拳。打開了醫保醫院對話的通道，創新使用疾病組質量評價工具（DRG）和引入點數法與預付制（PPS），打造了三醫聯動的良好局面。在宏觀上建立了區域醫保基金預算與合理增長的調控機制；在中觀上建立了區域醫保基金收支平衡的長效機制；在微觀上建立了醫療機構控制成本、提高質量、良性競爭的引導機制。筆者認為，成效主要體現在四個方面：

醫療機構質控管理績效全面提升。

一是醫院主動控費能力進一步增強。7家醫院同原付費制度相比共實現增效節支收益3800余萬元，其中管理優秀的金華市中心醫院，全部病組均次費用同比下降241元，實現病組節支收益897萬元，并獲得了結余留用收益147萬元，同原付費制度相比增收近2108萬元。二是醫院精準控費能力進一步提升。統計分析顯示，432個病組費用下降或持平，占總費用82.7%，154個病組費用合理上升，占費用17.3 %。分析發現，上升的病組主要有三類：第一類為低難度、低費用病組因人力成本的上升而同步上升；第二類為二級醫院服務能力提升，病組難度增加其費用相應提高；第三類為原費用較高病組可能存在分解住院現象，原病組費用失真，現因分解住院現象得到有效治理，病組費用反映真實成本而上升。三是激勵約束機制有效性進一步顯現。從2016年7月至2017年6月運行情況來看，實際基金支出增長率為 7.1%，低于預算增長率0.4個百分點，試點醫療機構可按規定分享基金結余留用收益311萬元。

群眾就醫保障獲得感有效提升。一是均次住院費用和患者自費自付醫療費用增長率同步下降。均次住院費用降低170元，減輕群眾負擔2370萬元，患者自費自付醫療費用增長率由2015年增長2%轉為2016年負增長0.7%，減少群眾現金負擔1002萬元。二是分解住院、頻繁轉院等現象減少。通過分析腦中風、腎衰竭等16個容易發生分解住院及頻繁轉院現象的病組病例，發現2016年住院人頭人次比從2015醫保年度的1.29下降到1.12，同病組10天內再住院比例降幅達20%，分解住院、頻繁轉院現象得到有效治理。

醫保精準治理能力大幅提升。一是基金支出增長率合理。2016醫保年度基金支出增長率確定為7.5%，同市區GDP增長率相當，醫保基金實際支出增長率僅7.1%。二是實現了醫保對醫療行為的精準監管。2016年7月至2017年6月，經審核反饋確認違規單據87758條，違規扣款金額110萬元，并處罰了部分醫院的違規行為。三是為醫保病組支付標準談判提供了依據。通過醫院間、病組間的橫向和縱向比較，精準發現病組成本合理定價區間和成本結構變化合理性，為醫保監管和指導醫療機構在保證質量前提下控制成本提供了精準的依據。

分級診療工作有效推進。根據公布的疾病分組支付標準，患者可選擇質優價廉的醫療機構就醫，醫院可優化收治病種結構，有效促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。數據顯示，二級醫療機構服務量增速和收入增速均快于三級醫療機構，出現合理接診的趨勢。如婺城區第一人民醫院（二級）住院醫療服務大幅增長，住院人次從4548人次增加到6545人次，增幅達43.9%，病組從288組擴大到350組，增幅21.5%；該院醫療總收入2404萬元增長到3407萬元，增幅高達41.7%；群眾負擔進一步下降，如原主要在三級醫院收治的喉、氣管手術病組平均費用達8200元，而該院2016年收治16例，均費為7200元。■