跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的管理效益

美國的泰羅制和福特制，通過企業(yè)層面的管理創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)小汽車從奢侈品向大眾消費(fèi)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了資本主義生產(chǎn)方式的大發(fā)展；我國農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，通過國家層面制度創(chuàng)新，解放了農(nóng)村生產(chǎn)力，一舉解決我國溫飽問題。制度創(chuàng)新與管理創(chuàng)新，可以產(chǎn)生巨大的管理效益。

中國人口流動大，醫(yī)療資源分布不均，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次不高，異地就醫(yī)成為常態(tài)。2017年基本醫(yī)保跨省就醫(yī)7000多萬人次，醫(yī)療費(fèi)用2500多億元。之前，群眾跨省就醫(yī)拿票據(jù)回參保地報(bào)銷；跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算通過制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新與信息技術(shù)的深度結(jié)合，實(shí)現(xiàn)即時(shí)線上聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，解決了群眾墊支與跑腿報(bào)銷痛點(diǎn)，在產(chǎn)生巨大社會效益的同時(shí)，促進(jìn)了醫(yī)保管理服務(wù)效能提升。其管理效益，集中體現(xiàn)在兩個(gè)方面：

拓展管理空間。實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)從管不了、管不好向管得了、管得住轉(zhuǎn)變。首先，杜絕虛假票據(jù)。手工報(bào)銷模式下，跨省就醫(yī)虛假發(fā)票發(fā)生頻率高、票據(jù)金額大。這既包括假住院，也包括篡改票據(jù)，以小改大、以少改多。原因在于，跨省就醫(yī)環(huán)節(jié)多、時(shí)間長、距離遠(yuǎn)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難有精力和財(cái)力赴外省醫(yī)院實(shí)地核查票據(jù)真實(shí)性。一些機(jī)構(gòu)和不法分子協(xié)助造假，提供虛假票據(jù)，甚至是一條龍?jiān)旒俜?wù)。跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，所有就診信息實(shí)時(shí)傳輸、線上運(yùn)行、層層落地，無票據(jù)直接結(jié)算從根本上解決了線下結(jié)算產(chǎn)生的虛假票據(jù)問題。

近萬家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)確立或正在確立為本省與外省患者一視同仁提供醫(yī)療服務(wù)的理念。

其次，便于醫(yī)保監(jiān)管。手工報(bào)銷模式下，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不承擔(dān)外省患者就醫(yī)管理責(zé)任。而參保地對于外省醫(yī)療機(jī)構(gòu)既無權(quán)限、也無能力對其開展監(jiān)管，這也導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)視外省患者為“唐僧肉”，誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療，同時(shí)推諉本地醫(yī)保患者，此類現(xiàn)象屢見不鮮。而跨省異地就醫(yī)納入就醫(yī)地統(tǒng)一管理，國家統(tǒng)一開展聯(lián)審互查，解決了跨省就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)管理真空問題。截至3月底，全國各地已實(shí)現(xiàn)多起跨省就醫(yī)違規(guī)扣款，10多個(gè)省份扣款近2萬筆，扣款金額超過60萬元，更重要的是扼制了數(shù)十倍、數(shù)百倍違規(guī)和過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生。近萬家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)確立或正在確立為本省與外省患者一視同仁提供醫(yī)療服務(wù)的理念。

降低管理成本。即極大減輕事務(wù)負(fù)擔(dān)，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從繁重的、日常的、程序性事務(wù)中解放出來。首先，減輕經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核單審單壓力。跨省住院報(bào)銷普遍單據(jù)金額大、明細(xì)項(xiàng)目多。一次10萬元左右的外省住院單據(jù)，可能長達(dá)數(shù)頁、數(shù)千條明細(xì)項(xiàng)目信息。經(jīng)辦人員需逐條對照，核定各項(xiàng)是否屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付范圍。前臺人員核完一份單據(jù)，可能需要幾十分鐘甚至數(shù)個(gè)小時(shí)。為規(guī)范管理防范瀆職失職風(fēng)險(xiǎn)，還需交叉復(fù)核、逐級審核，加之還需核實(shí)票據(jù)真?zhèn)危ぷ髁烤薮蟆？缡÷?lián)網(wǎng)結(jié)算，按就醫(yī)地目錄自動歸集費(fèi)用，按參保地比例自動計(jì)算待遇，秒間完成以前需幾個(gè)人花費(fèi)數(shù)小時(shí)的工作量，且消除了人為影響，更準(zhǔn)確、無差錯(cuò)。

其次，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)擔(dān)。由于出省就醫(yī)管不了、管不好，報(bào)銷票據(jù)真假難辨，參保地普遍管理前置，即加強(qiáng)外出就醫(yī)備案管理。普遍要求參保人外出就醫(yī)前，先選擇1—3家就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)并到這些機(jī)構(gòu)蓋章證明，再到就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章證明，長期居住人員還需到當(dāng)?shù)貞艏芾聿块T或社區(qū)蓋章證明，最后才能到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章完成備案審批。北京是外來就醫(yī)比較集中地區(qū)，常有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦人員抱怨，每天為參保地蓋章太累了，純粹是程序性的簡單重復(fù)勞動，有時(shí)醫(yī)院一天要為外地備案人員蓋幾百個(gè)章！在浙江嘉興調(diào)研時(shí)，醫(yī)院反映還需為外省患者出院的所有票據(jù)資料逐頁復(fù)印、蓋章。線上聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，明確要求取消需要就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的所有證明蓋章，徹底解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繁瑣事務(wù)壓力。■