如何成為高效醫保購買者

我國的醫療保險管理，以往更注重基金的籌集和支付，現在則更注重代表大眾行使服務購買的功能，強化“戰略購買者”的定位。我國醫保的獨特性在于其壟斷購買能力、價格決定能力和對市場強大的影響力等，但要成為高效的購買者，還需考慮以下挑戰。

一是注重服務的價值，規范價值的衡量方法。一般商品交易中，消費者選擇最主要的依據之一就是產品的價值。在醫療服務領域，產品價值體現為其對健康的改善程度。因此，醫療服務購買中，醫保管理者需面臨兩方面問題：一方面，如何看待產品不同維度的健康價值，是安全性、有效性、治愈時間、死亡率還是生命質量？不同維度的價值權重如何確定？這意味著醫保管理者針對同類疾病治療需要有相對統一的價值衡量方式，更需要建立可比較絕大多數甚至是所有醫療產品價值的工具，做到“各種價值在同一個平臺上進行衡量”。另一方面，如何看待當期價值與未來價值？在討論是否應該把疫苗、腫瘤篩查服務等納入保險范疇時，公共衛生與衛生經濟學專家堅持認為這兩類服務既能提升健康，又能節約長期成本和醫保基金支付，應成為保險覆蓋范疇。但各地實踐較為少見，主要是這些在提升當期健康水平方面收獲甚微。

二是注重服務的價格，綜合權衡價值與價格。一般商品交易中，價格是影響消費者選擇的另一個主要原因。醫保管理者在服務購買中也需要有類似考慮：（1）可替代產品的價格。過去十多年，中國出現了大量“新藥”，臨床療效與某些老藥類似，但價格極高。此類產品的購買需遵循同樣價值、同樣價格的原則，應用市場規律，通過競爭降低價格。（2）不可替代產品價格。這在“孤兒藥”中較為常見，價格往往較高，且具有很強的壟斷性。對于這種產品，一方面要考慮產品對健康的改變程度大小，如果能夠降低死亡率、延長生命，則其價值相對更高；另一方面，更要關注產品價格是否遠高出其相應價值，并嘗試利用醫保管理的需方壟斷地位，通過談判，采取以集團購買等形式降低價格。（3）多角度權衡價格。醫保購買中有三個角度：一是社會角度下，關注全價格，指購買產品所需支付的全部成本，包括醫保基金支付和患者自付；二是患者角度，關注自付價格，即患者所需承擔的價格；三是醫保基金角度，關注醫保償付價格。不同角度下各方的風險分布會有很大差異，購買價格不能單純考慮一個角度，而需要結合保險目的權衡多角度的價格及風險分布。

三是注重對機構的選擇，形成良性競爭機制。主要體現為醫保管理者在服務購買中對定點醫療機構的選擇，這可能也是當前醫保管理者最被忽視的領域。（1）醫院的選擇應綜合價值與價格，權衡其服務質量和治療成本。在同等質量和同等產出情況下，比較醫院間的價格差異。（2）由于醫院提供的產品類型多，收治的患者基本情況也有差異，醫院的綜合質量、綜合服務成本很難權衡，這也是選擇定點醫院最大的難點之一。（3）在醫療質量接近情況下，醫院的成本比較可結合當前的按病種管理。影響醫療服務成本的最主要原因為病種，故在病種相同基礎上，均次費用從某種程度可反映不同醫院的服務提供效率，依此也可構建醫院收治患者的難易指數及其成本，這可成為選擇定點醫院的主要依據之一。（4）定點醫院需要定期更新，并建立合理的進入與退出機制。

不同角度下醫保購買各方的風險分布會有很大差異，購買價格不能單純考慮一個角度，而需要結合保險目的權衡多角度的價格及風險分布。

綜合權衡價值與價格是醫保購買的基礎，在此基礎上的定點醫院選擇可能是保證機構服務高效的關鍵。而成為一個高效醫保購買者，需慎重考慮需方壟斷和政府機構的潛在低效和不作為。當前體制下，建立公開、透明的游戲規則與工作流程，可能是解決該問題的適宜途徑。■