明察暗訪結合,前臺后臺呼應

Point

在醫保個人賬戶尚未取消的情況下，醫保經辦機構需要在賬戶使用、管理，以及約束供方、強化政府責任等方面作進一步改進。以新疆油田社保為例，近年的經驗是，組成專項檢查小組，由各保險事務所每月對轄區定點零售藥店進行至少一次現場檢查，同時結合不定期暗訪，對定點零售藥店采取定期或不定期抽查。核查中，檢查組會要求定點零售藥店工作人員或者參保人員提供有關購藥憑證、臺賬等資料，并對有關問題作出解釋和說明。后臺方面，各保險事務所對社保中心導出的上月社會保障卡刷卡數據進行監控分析，或應用監控程序對本所參保人員持卡購藥情況進行篩查，并及時查處有關違規行為。如果藥店發生了“將社會保障卡購藥限額以退貨、撤消等方式變現支付，通過刷卡配給營養品、化妝品、生活日用品等商品或其他刷卡購藥范圍以外商品”等違規行為，社保中心查實后，扣除定點零售藥店違規金額3—5倍的費用，同時有權單方面解除醫療保險服務協議。

此外，由于新疆油田社保是“三段通道式”模式，門診、住院皆可用到個人賬戶，定點醫療機構及其醫務人員一旦出現“將醫保支付范圍以外的藥品、診療和服務設施項目納入醫療保險基金支付范圍” 等違規行為，社保中心認定后，將追回被騙取的醫保基金，并按照服務協議進行違約處罰、限期整改或中止醫保服務協議。