分級診療對公立醫院經濟運行的影響及應對策略

李飛飛

摘要：作為一項重大的醫療改革，分級診療實施的效果直接關系到醫院與百姓的利益。在國家的大力推動下，分級診療已經走進全國范圍內的各大公立醫院。上海市以“1+1+1”的簽約醫療機構組合為突破；宜昌市實行“互聯網+分級診療”，搭建分級診療轉診協作服務平臺；江蘇省則是通過組建醫療聯合體在內部實行資源共享。分級診療給公立醫院帶來了眾多機遇，但又會怎樣影響其經濟運行呢？本文以公立醫療分級診療的基本概念為切入點，深入分析了當前分級診療對公立醫院經濟運行的影響，并提出了具體的應對策略，以供參考。

關鍵詞：分級診療 公立醫院 經濟運行 影響 策略

一、公立醫療機構分級診療的基本概念

隨著社會經濟的轉型升級，人們的基本健康需求迅速增長，并呈現“多樣化”的特點。這給醫療衛生服務體系的建立與完善帶來了不小的困難，如優質醫療資源不足、醫療資源配置不合理、康復護理服務不能滿足人們的需求等。除此之外，以三級醫院為例，其為常見病與多發病的醫療服務配置了很多優質的醫療資源，但還沒有從根本上解決“看病難、看病貴、大醫院人滿為患、小醫院人煙稀少”的問題。

在這種模式下，大型公立醫院內的一般門診以及康復護理中心等會慢慢地轉向基層醫療機構，通過分工協作達到合理配置醫療資源的目的。患者就醫是層層推進的，也就是患者先到基層醫療機構就醫，如果基礎醫療機構不能滿足該病癥的治療條件，就會向上級醫療機構轉送。

二、分級診療對公立醫院經濟運行的影響

（一）對公立醫院的收入影響

某種意義上，分級診療突出的是“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”，基層醫院為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務，基層醫院無法診療的疑難雜癥、大病等患者將會被轉到上級醫院，這給基層醫療機構帶來了一定的發展機遇，在增加經濟收入的同時，卻也帶來了資源不足、診療能力有待進一步提升等挑戰。而在當前公立醫院環境中，醫院的收入與工作量的多少存在直接的關系。在分級診療的進一步實施下，各個公立醫院的門診量會發生明顯的變化，相應的收入就會發生變化。以三級醫院為例，分級診療之前，三級醫院承擔了部分常見病慢性病的診療服務，而在分級診療之后，由于級別不等醫院的醫療內容受到限制，三級醫院只能將常見病、慢性病及康復期的患者轉診至下級醫院，三級醫院的工作量會受到影響，若未及時進行結構調整，充分發揮其診療技術，發揮其人才、技術、資源優勢，將大幅影響三級醫院的收入，可能將在此輪改革中被淘汰。

（二）對醫院業務結構提出了挑戰

在分級診療模式下，醫院的業務結構也會受到影響。首先，各醫院承擔的醫療責任是不一樣的，在進行分級診療之后，各級醫院的相應設備也需要及時的轉型升級。但是，現階段部分上級公立醫院并沒有及時升級相應的醫療設備，這種情況下，醫院無法開展較大的、復雜的病癥診療。其次，醫護人員資質不平均，分級診療對上級醫院的要求更高，級別越高要求就越高，而在當前各個公立醫院的這個問題是比較突出的，基層醫院中家庭醫生（全科醫生）的水平參差不齊，較高級的醫院中各個科室的醫生的水平也存在較大的差異。受到以上兩種因素的影響，公立醫院的業務結構會發生相應的變化，而設備以及人員的升級是一個循序漸進的過程，不可能一蹴而就，這不僅與國家財政資源的配置有關，還與醫院自身的發展戰略和經濟實力有直接的關系。

（三）基層醫院人力資源配置還不適應分級診療的挑戰

醫護人員以及相關管理人員的短缺一直是困擾我國醫療界的問題，在分級診療模式下，該問題又一次被推到了最前面。無論是企業還是醫院，人才資源的配置都會影響其經濟利益。因此，各個類型的經濟組織都很關注這個問題。如今，分級診療機制正處于應用實踐的關鍵時期，但人力資源配置問題的存在，無疑會影響分級診療實施效果。該問題主要表現在三個方面：其一，目前醫護人才市場中全科醫生數量嚴重不足，基層公立醫院可能會面臨“人才荒”的窘境，由此導致醫院的各項收入急劇下降；其二，醫院管理人員配置混亂，部分醫院的管理人員都是各科室的主任醫師，而他們不具備專業的管理知識，人員、資源的管理都存在明顯的問題；其三，相關激勵機制不完善，醫護人員的積極性不高，醫院以及醫護人員的經濟利益與就診量的多少存在直接的關系，分級診療模式下基層醫院的就診量下降，醫護人員的切身利益受損，如果激勵機制不完善，醫護人員的工作積極性會大打折扣。

（四）不同層級的醫院未能在分級診療體制下發揮協同效應

分級診療機制雖然已經在國內實施有一段時間了，但是目前還處于摸索階段。協同合作是分級診療強調的重點內容，但是現階段各級公立醫院對“協同合作”的理解存在明顯的誤區，一些醫院將協同合作理解為簡單的“大病轉交——上移”，而真正的協同合作是需要建立合理、對口、患者信任的大中小型醫療協作機制，同時通過互聯網實現信息共享與收入轉移。分級診療模式下，患者就醫遵循的原則是：首診在基層，小病進基層，康復會基層。但是，受到各種因素的影響，各個級別的醫院都存在“一旦確定大病直接轉交病患并對后續治療很少過問”的現象，這與分級診療的初衷是背道而馳的，也是對患者不負責任。

三、公立醫院應對分級診療的策略

（一）政策導向讓人才和技術向基層流動

面對分級診療下公立醫院收入下降的問題，由于該問題集中表現在基層衛生院、衛生所，所以通過對其原因的分析筆者認為通過政策導向讓人才和技術向基層流動是應對的途徑之一。首診在基層要求各個基層醫院有相應的全科醫生，而當前各個醫學院校學生畢業后的目標仍是大型的醫院，很少有學生會選擇去基層的衛生院和衛生所。通過對各個社區醫院的觀察，坐診的醫生很多都是已經退休被返聘的，年齡較大，他們的精力與新知識的接受能力都不如年輕醫生，而醫學知識在不斷更新，顯然這在一定程度上不能滿足人們對基層醫院醫護人員的要求，因此，人們更愿意直接去上級醫院就醫。這種情況下，基層醫院的就診量就會下降，收入也會減少。而通過政策導向讓人才和技術流向基層，可以有效地改善此類問題，具體的實施辦法可以是：通過一定的激勵政策鼓勵大醫院的全科醫生走進鄉鎮、社區醫院，或是逐步提高基層醫院的薪資待遇，引進配套醫療設備，吸引優秀大學畢業生選擇基層醫院，等等。endprint

（二）升級設備，增強醫護人員水平，優化業務結構

分級診療模式下醫院業務結構發生變化的主要原因是設備升級不到位、醫護人員水平參差不齊，所以現階段醫院需要優化醫療設備，增強醫護人員的水平。可以采取以下建議：第一，醫院需要協調好各個科室的固定資產管理，根據實際需要，按照規范化的程序，對相應的醫療設備升級；第二，醫院需要進一步完善激勵機制，鼓勵醫護人員在完成本職工作的基礎上多進行學術探討，比如可以利用分級診療的內在優勢使各級醫院聯合建立相關病癥的研究中心，或是以研討會的形式促進各級醫院對疑難雜癥的研究，在增強本單位醫護人員水平的同時還促進了我國整體醫療水平的進步；第三，醫院每年可以抽取一部分資金用于醫護人員的專項培訓，比如可以將優秀的醫護人員送往國外學習先進的醫療技術等。

（三）基層醫院人力資源配置要切合實際

現階段，在群眾之中還存在感冒發燒掛專家門診的現象，顯然基層醫院還沒有完全成為群眾的放心之選。由于基層醫院薪資待遇和發展空間不如上級醫院，使其陷入了人才留不住和水平難提高的尷尬境地，因此人力資源配置的問題就更加突出，難以滿足分級診療的需求。在實際的實施過程中應該考慮到以下幾個問題：建立健全激勵機制，調節醫護人員工作積極性；全科醫生的數量滿足日常需要即可；管理人員必須具備相應的專業知識，尤其在人才管理與資產管理方面。在這種尷尬的境地中，基層醫院需要做的是從實際出發配置相關人員，充分考慮每一個人的價值，不浪費人力資源也不節省人力資源，關鍵是適合醫院的發展，滿足實際需要。

（四）建立真正意義上的醫療聯合體

加強各級公立醫院協同合作，建立行之有效的分級診療模式，雙向的整合醫療資源建立真正意義上的醫療聯合體必不可少。摸索時期，各級醫院之間協同合作不到位實屬正常，關鍵在于各級醫院需要積極主動建立真正意義上的醫療聯合體，構建有序的就醫環境，加快建設分級診療與雙向轉診的制度。在醫療聯合體下，可以通過多種形式將上級醫院的優質醫療資源向下級醫院輻射，讓更多的人在鄉鎮、社區就能享受到上級醫院的服務與資源，深化各級醫院間的協同合作。

四、結束語

綜上所述，分級診療會不同程度地影響各級公立醫院的經濟運行，但在分級診療積極摸索時期，問題的出現實屬正常。關鍵是醫院如何順應醫療環境的改變并結合自身的實際情況抓住分級診療的機遇，以積極應對其中的挑戰。

（作者單位：福建中醫藥大學附屬人民醫院）endprint