醫保詐騙原因分析：基于收益和成本

近期央視《焦點訪談》曝光沈陽兩所民營醫院內外勾結，騙取醫保費用的案例，引起了政府與社會的極大關注。涉嫌醫院已被責令停業整頓，主要當事人被刑事拘留，將承擔相應法律責任。醫保詐騙由來已久，早在2006年，媒體報道過的“解密百萬‘詐騙鏈’”就是一個典型案例：涉案者承包醫院后，招聘參保人進入特定公司，而后利用這些雇員實現虛假住院，騙取保費。2010年上海發生的涉及近200張醫保卡的“拉卡收藥”案例，2012年海南安寧醫院的詐騙案例等，在當時都引起了較大社會反響。但為什么醫保詐騙屢禁不止，背后的原因值得深思。

醫保詐騙是指行為主體違反社會醫療保險法規，采用虛構事實或隱瞞真相的方法騙取醫保基金的行為。根據主體、方法等差異，可分為：(1）單位詐騙，指醫院、藥店、醫保經辦機構等單位實施的詐騙行為；(2）個人詐騙，參保者、醫院職工、藥店職工、經辦機構職工及其他自然人實施的詐騙行為，其中參保者親友、朋友冒名使用參保人醫保卡騙取醫保基金的現象，生活中并不少見。上述的醫保詐騙行為，如果數額較大，則屬于犯罪性醫保詐騙，需要追究其刑事責任。

分析醫保詐騙典型案例，不難發現這種現象的發生，有一定的必然性。無論是服務提供者還是投保者，其行為選擇取決于預期收益和成本的權衡。下面則從收益和成本角度，對這兩個不同利益方進行分析。

服務提供者的收益和成本。（1）騙保收益的歸屬權。騙保收益表現為機構收入的增加，如果機構收入增加，不能轉化成為決策者個人收益，騙保行為發生率相對較低。公立醫院中，醫院收入增加與個人收入（尤其是決策者）并沒有直接關系，故機構進行騙保的動機就不強。這也可以解釋為何騙保現象在民營醫院中的發生率遠高于公立醫院。（2）騙保成本包括偽造病史成本、欺騙或說服投保者配合成本，以及騙保行為被發現后的懲罰。當前，醫保的騙保成本，在有投保者參與的情況下主要為騙保行為被發現后的損失，也就是懲罰成本。而該成本主要取決于騙保被發現的可能性，以及發現后的懲罰。沈陽案例中，醫保監管部門曾經15次去涉嫌醫院查處，發現某些指標有異常，存在醫療不當現象，但因未能識別此類醫療行為的性質，而其金額又未達到處罰標準，最終只能不了了之。這反映出此類事件，如果涉及金額較小，被發現的概率并不高，而且發現后的懲罰措施也很輕微，這客觀上加強了騙保者的騙保沖動。

投保者的收益和成本。（1）投保者收益為可獲得的直接經濟補償，這種補償由于直觀，容易受到投保者青睞。（2）投保者的成本。投保者的成本表現為醫保卡透支后對個人將來就醫自付的影響，以及騙保被發現后的懲罰。對于前者，如果投保者的個人賬戶余額很少，或騙保過程中的醫療服務不需要個人賬戶支付，則對其后續的就醫自付，影響極小。當前雖然已經有法律明確騙保中個人的責任，但一來某些騙保行為很難精準發現，二來很多投保者未必有這方面的信息和認知，因此容易做出錯誤選擇。

從監管角度，由于保險詐騙的最終表現形式是偽造醫療行為，故其監管對象的重中之重應該是醫院和醫生。監管一方面需要創新監管技術，除了常見的異常費用指標，還需要結合機構、個體等信息，判斷機構、個體行為的個性化異常狀態及對應指標，以便準確、及時發現潛在的風險；另一方面需要針對潛在風險，通過提醒、告知、約談等方式進行即時管理。另外，由于醫保詐騙的收益率極高，對于一些小概率、不確定性較強，很難判斷其合規性、合法性的行為與事件，必須加大懲處力度，極大增加提供者的違規成本，才能減少提供方的違規沖動。而對于投保者，則需要加強宣傳力度，明確個體醫保詐騙或參與詐騙的嚴重后果，在此基礎上，增加個體的違規成本。■