如何理解醫療保障局

中國社會科學院經濟研究所副所長 朱恒鵬

此輪國務院機構改革方案，以國家治理體系和治理能力現代化為導向，重新定義了政府權力的內涵，重新定義了政府—社會—市場三者的關系，重新界定了政府的職權邊界。是推進國家治理體系和治理能力現代化的一次積極探索。新成立的國家醫療保障局給人以很多期待。

一、醫療保障局的角色和職能

1.社會醫療保險體制的核心是社會醫保社會治理

實際上，1998年建立社會保障制度以及那一輪機構改革中，就進行了類似布局，著眼點就是建立和市場經濟體制相適應的社會保障制度以及管理體制。在當時的制度安排中，社保行政管理和社保公共服務（如醫保經辦職能）已經搭建為管辦分開框架，比如人社部的醫保司作為政府機構，承擔政策制定、行業監管行政職能，其工作人員是公務員編制身份；同時設置相對獨立的醫保中心負責具體的醫保經辦職能，具體制定醫保支付方式并承擔支付職能，工作人員是事業編制身份。由于中國的體制特色，作為醫療服務主要供給者的公立醫療機構是擁有行政級別的官辦機構，如果醫保中心是一個類似于商業保險公司的社會機構，根本無力監管公立醫院，因此事實上醫保中心和人社部門的醫保行政管理部門并沒有真正做到徹底的管辦分開，而成為由后者加持行政權力的準行政部門，這一事實上的制度安排在過去這二十年中有其合理性。從作為國企甚至是央企的商業保險公司以及醫藥公司面對公立醫院時毫無談判能力這一點就可以看出，面對擁有行政壟斷權的公立醫院，沒有行政權力加持的社會化醫保經辦機構對前者毫無制衡能力。

但是，這種局面只能是一個從行政化體制邁向社會治理機制的中間過渡形態，絕不是和市場經濟體制相適應的醫療保險管理體制，也不符合十九大報告提出的建立共建共治共享的社會治理格局的要求。

行政化醫保經辦體制的一個明顯特色，那就是所謂的社會醫療保險很大程度上有名無實。實際上不是醫療保險，而變成了一個擁有專項籌資并且專項劃撥給公立醫院作為運營經費的第二財政：面對公立醫院，醫保經辦機構根本不是一個有選擇權的購買者，這和財政與公立醫療機構的關系一個樣，甚至還不如財政具有彈性；而對于公立醫療機構來說，其對醫保支付也沒有什么選擇權，實際的醫保支付金額并不是嚴格根據所提供的醫療服務的質量和數量確定，而是根據醫保籌資額以及兄弟單位的規模確定。醫保籌資額低，提供的服務再多也多拿不了，醫保籌資額高了，服務少點也能多分點，這和財政撥款模式幾無區別。至于醫保中心年初確定醫保支付額度的方式以及年終的實際支付水平，和財政局制定財政補貼的預算方式以及最終實際的撥付方式也幾無二致。從實際工作人員的角度看，醫保中心本質上就是一個沒有設在財政局但是負責對公立醫院進行專項撥款的準財政機構。從這個角度講，三明醫改中非常順暢地把醫保中心劃歸財政局管理，各方面都能接受，公立醫院也感覺不到實質性差異，根源就在這里。

但這不是真正意義上的社會醫療保險體制，社會醫療保險體制的核心是社會醫保社會治理。

2.醫保經辦機構作為市場主體具有的三個職能

從國家治理現代化的要求來看，承擔社會醫療保險服務這一公共服務職能的醫保經辦機構具有三個具體職能：詢價、購買和服務監管。

所謂詢價職能，就是醫保經辦機構作為參保者代表以平等市場主體身份，與醫療服務供方以及藥品與耗材供方平等協商定價。這種詢價不是現行被醫療機構詬病已久、導致醫療機構嚴重行為扭曲的強制性行政定價模式，也不是被醫藥企業和醫療機構詬病已久、導致藥品供需雙方均存在嚴重行為扭曲的行政招標采購模式。

所謂購買職能，就是醫保經辦機構作為參保者代表以平等市場主體身份，與醫生和醫療機構，以及醫藥及耗材銷售企業，通過平等協商，在供需雙方自愿基礎上，以契約形式將接受約定的醫療機構納入醫保簽約服務機構，將接受契約條款（主要是價格條款）的醫藥和耗材納入醫保目錄。

所謂監管職能，不是行政監管職能，而是作為買方對納入醫保的醫療服務的契約式監管。

簡言之，在行使上述三個職能時，醫保經辦機構均是作為平等的市場主體，以買方身份和同為市場化或者社會化機構的醫療服務和醫藥及耗材供方，在第三方監督下，建立契約式購買關系。

之所以稱之為“社會”醫療保險，其要義就是非行政化的社會治理特色。更具體講，就是十九大明確指出的共建共治共享社會治理格局。

3.國家醫保局的成立為最終實現社會醫保社會經辦和治理奠定了基礎

根據國務院機構改革方案所述，新成立的國家醫療保障局直屬于國務院，是一家和其他涉醫部門平行的專業部門。這為邁向社會醫保的“價值導向的醫保戰略性購買”職能，奠定了制度基礎。

按照方案，醫保局歸并了兩大職能：

首先是將三大政府醫療保險管理職能和醫療救助職能整合到一個部門，結束了有關城鄉居民醫保整合管理權歸屬長達五年之久的部門之爭。三大醫療保險歸并一個機構管理，同時實現醫療保險和醫療救助工作的相互銜接，為三大醫療保險加醫療救助形成合力，有效控制公立醫院醫療費用不合理增長奠定了基礎。也為未來建立統一的全民醫療保險制度奠定了基礎。

其次是整合了此前歸屬于發改委的醫療醫藥定價職能、歸屬于衛計委的藥品集中招標職能，以及醫保自己擁有的確定醫保支付方式（標準）的職能，統一為一個職能：組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準。此前這三個業務高度重疊的職能分散在三個部委，有其歷史原因，但不可避免地導致扯皮和沖突，也導致醫藥企業和醫療機構的嚴重行為扭曲。隨著全民醫保體制的建立，醫保支付成為醫療服務和藥品及耗材的主要收入來源，醫保支付方式事實上已經成為醫療醫藥定價機制，將此前日益重疊的定價職能合并到醫保支付方式的確定中來，是大勢所趨。由新成立的醫療保障局統一這一事權，體現的正是這一趨勢，體現的正是“優化協同高效”原則。

這一改革，為最終實現“社會醫療保險社會經辦和治理”奠定了基礎。也向“建立全國統一的社會保險公共服務平臺”靠近了一步。

二、值得給出的特別提醒

1.新成立的國家醫療保障局不是三明模式或者福建醫改模式的復制版

最直觀的差別是國家醫療保障局直屬國務院，是一家和衛生健康委、財政部等部委平行的政府機構。而三明和隨后的福建省醫保辦均放在財政部門下面。這里的實質區別是，醫療保障局是實施社會醫療保險制度的成熟市場經濟體中的通行制度安排，體現的是社會醫保社會治理原則。從方案中給出的職責設定看，類似于中國臺灣地區的“健保局”。事實上，早在三明醫改前，國內學界就有一個廣為人知的建議，即成立和臺灣類似的獨立于各相關部委的健保總局，專職統管社會醫療保障工作。這一建議也明確提出，我們要設置的健保總局應直屬國務院或者作為獨立機構放在人社部下面，而不能像臺灣“健保局”那樣歸屬“衛生署”管理。原因是臺灣醫療衛生行業已經實現了管辦分開，而我們尚處于管辦不分階段。醫療服務提供和醫療費用支付必須分離以實現外部制衡，這一現代國家治理原則必須堅持。

醫療服務管辦不分開，衛生主管部門不能管醫保，這次改革顯然體現了這個思想。

三明以及福建的醫保辦并不是社會醫保社會治理模式，而是依靠財政部門的行政權力實現醫保對醫療機構的行政化管理模式，未能改變甚至還強化了前述醫保支付的“第二財政”特征。

另外一個區別是，盡管福建的醫保辦也歸并了原來分別歸屬發改委和衛計委的醫療醫藥定價職能、藥品及耗材集中招標采購職能，但是福建醫改未能解決職權事權合并問題，而是依然保留了業界詬病已久、三明醫改本已突破的藥品集中招標制度。福建醫保辦成立后的一個大動作就是全省醫療機構藥品的“聯合限價陽光采購”，其實質還是此前的省級招標采購，而且此次“聯合限價陽光采購”結果比三明醫改還有明顯退步：中標藥品品規并沒有明顯減少，而原研藥和獨家品種藥品的價格也基本沒有下降。簡言之，福建成立醫保辦后，看似涉醫職權集中到了該機構，但此前疊床架屋的行政職權和事權并沒有合并精簡，還是要集中招標，只不過是換了一個名稱，并沒有用醫保支付標準制定職權替代這一制度，醫療機構和醫藥企業也未能作為供方以平等市場主體身份與醫保辦協商定價。

當然，我們不能苛求三明和福建，地方政府很難突破此前國務院部委制定的政策，遑論廢止。值得預期的是，新成立的國家醫療保障局有望實現職權事權合并精簡工作，實現政府部門職權“優化協同高效”目標。

2.職能事權合并有希望減少沖突、扯皮和掣肘

三大醫保和醫療救助職能歸并醫保局，醫療醫藥定價職能歸并到醫保局，為我們提供了這種可能。只是我們依然需要有個清醒的認識，那就是只能說是“有希望”解決，尚不敢說一定會解決。因為事權合并要求減少行政管理部門和行政管理人員，但并不意味著部門及其人員會自動減少，裁撤部門和人員歷來是最為艱難的改革工作。發改委的醫療醫藥定價部門有一支公務員隊伍以及配合其工作的價格管理隊伍，省衛計委下屬一個專職的、有固定事業編制人員的招標辦，醫保局則有專門負責確定醫保支付方式的處室和人員，盡管醫保支付方式（支付標準）制定工作完全可以也應該囊括這三個職能，但是此前負責行政定價的員工和負責招標的員工如何安置？顯然不能簡單一裁了之。

簡言之，行政職能和事權合并精簡能否成功，是要以公職人員隊伍能否合并精簡為前提的。當然，這些人員并非冗員，事實上目前的醫保經辦存在著明顯的人員不足問題。如果順勢改革醫保經辦體制，讓醫保經辦機構成為獨立的社會化的公法人機構，前述長期從事醫療醫藥定價和招標工作的這支隊伍大部分可以轉型為醫保經辦人員。

換言之，如果不能同步推進醫保經辦體制的轉型，僅僅將分散在多個部委的職能集中到一個部門，并不能解決九龍治水問題，并不能解決扯皮和推諉問題，也無從實現社會醫療保險管理和經辦的現代化。

支撐這一改革成功的，是實現國家治理現代化的新理念以及堅持改革的決心和魄力。