醫療保障的功能定位與治理機制
——關于成立國家醫療保障局的思考

王宗凡

（中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029）

3月17日，第十三屆全國人大第一次會議批準了《國務院機構改革方案》。本次國務院機構改革力度之大超出預期，成立國務院直屬的國家醫療保障局就是其中之一。毫無疑問，成立國家醫療保障局，終結了此前城鄉居民醫保制度整合中的管理體制之爭，將民政的醫療救助功能納入則可進一步實現屬于政府職責的各項基本醫療保障的統一管理，將醫藥價格的管理職能并入也有助于更強有力地發揮醫保助推醫改的作用。不過，成立國家醫療保障局，中央政府顯然還有著更為長遠的戰略考慮。我國已經進入中國特色社會主義新時代，新時代有著新的國家發展戰略，新時代的國家發展也需要政府治理現代化。因此，更需要從實現新時代國家發展目標和政府治理現代化的宏觀層面，來全面、深入理解國家醫療保障局成立后醫療保障的功能定位及其應有的治理方式。

1 醫療保障的功能定位

黨的十九大明確了中國特色社會主義新時代的主要矛盾，即人們日益增長的美好生活需要與發展不平衡不充分之間的矛盾。毫無疑問，能夠“病有所醫”，也就是不因經濟原因而看不起病或者因病致貧，是新時代人們美好生活的基本需要。而醫療保障就是全面解決病有所醫、保障全體國民能夠獲得基本醫療的一項社會保障制度，醫療保障在滿足人們“ 病有所醫”的美好生活需要中，責無旁貸、至關重要。

1.1 推動基本醫保制度的完善、整合和協調，促進社會公平

經過20多年的制度改革和建設，我國建立了覆蓋全民的基本醫保制度網，實現了人人享有基本醫保，無疑成就巨大。不過，人人享有基本醫保僅僅是全民醫保的初級階段，滿足人們日益增長的美好生活需要還需不斷提升全民醫保的質量，實現人人公平享有更高質量的基本醫保。也就是需要各項基本醫保制度的不斷完善，基本醫保制度之間的整合和協調，以及不同地區之間基本醫保制度的整合協調，從而不斷提升基本醫保籌資待遇的公平性和保障范圍的全面性。因此，成立國家醫療保障局，將分散在人社部門、衛生部門的三項基本醫保管理職能并入，不僅僅是為了解決基本醫保分散管理的現實問題，更是通過各項基本醫保的統一管理，為制度的完善、制度間的整合協調以及地區間的制度整合協調創造管理條件。

從各項基本醫保制度本身的完善來看，需要進一步建立與經濟發展水平相適應、各方責任合理分擔、穩定可持續的籌資確定和調整機制，需要建立以“保基本”為原則、運用更科學的方法確定的適度的保障范圍和待遇支付水平，需要建立以基金收支平衡為原則、與籌資相匹配的待遇調整機制，以及需要改革個人賬戶、提供更為有效的門診保障，等等。

從制度間的整合協調來看，需要逐步整合各項基本醫保制度。首先是盡快實現城鄉居民醫保制度的整合，在此基礎上也要考慮到人們日益增長的公平訴求，逐步整合職工醫保與城鄉居民醫保、實現某一地區范圍內覆蓋各類人群的統一的、更好體現社會公平的基本醫保制度。

從地區間制度整合協調來看，同樣需要考慮地區間人們日益增長的公平訴求，逐步建立地區間基本醫保制度整合和協調機制。比如，在地市級統籌的基礎上，進一步提高統籌層次，實現省域范圍內的基本醫保籌資待遇政策的統一，在更長遠的未來或許還要考慮實現全國范圍內的政策統一，以及基于權責對等、分級管理、責任共擔的原則建立地區之間基金調劑機制，以解決日益擴大的地區間基金不平衡的問題。實際上，地區間基金不平衡的重要原因之一是人口結構的地區差異以及人口大規模跨地區流動就業，是本地區無法通過完善醫保管理所能自行解決的，必須要有更高層級政府建立地區間的基金調劑機制來應對。作為醫療保障的最為核心的基本醫保制度，如何進一步完善、整合和協調，提升全民醫保的質量，更好、更公平地保障“基本醫療”，必將是新組建的國家醫療保障局以及省級醫療保障局需要施政的重點。

1.2 推動多層次醫療保障體系的整體規劃，全面實現“病有所醫”

本次國務院機構改革將民政部的醫療救助職能劃入國家醫療保障局，也就是將由政府擔責的兩類基本醫療保障（基本醫保和醫療救助）都納入一個部門的管理之下，一方面有助于基本醫保與醫療救助更好地協調和銜接，包括更準確快捷地為困難人群參加基本醫保提供來自醫療救助的資金支持，以及在困難人群發生疾病時更方便快捷地進行醫療費用救助與基本醫保待遇支付的銜接。另一方面，醫療救助與基本醫保的統一管理還有望在合理界定政府針對特殊人群的醫療救助籌資責任（應與城鄉居民醫保承擔的財政補貼責任區分開來）的基礎上，進一步整合基本醫保的待遇政策和醫療救助的待遇政策，整合統一基本醫保和醫療救助資金使用，在基本醫保支付解決絕大多數人醫療費用負擔（不發生災難性醫療費用支出）的基礎上，通過基本醫保額外提供的特殊傾斜性待遇政策和醫療救助待遇政策的協調配合，進一步解決少數困難人群和因發生重大疾病而因病致貧的少數一般人群的醫療費用負擔問題，從而真正實現所有國民的“病有所醫”目標。

除基本醫保和醫療救助所組成的由政府擔責的基本醫療保障之外，醫療保障還有一個越來越重要的層次——自愿性補充醫療保險。醫療保障是基本醫保為主、醫療救助托底和補充保險補充的多層次醫療保障體系，缺少主要由商業保險承擔的補充醫療保險的醫療保障網是不完整、不緊密的。基本醫保不覆蓋的保障項目、基本醫保個人自付的部分以及錦上添花的高端醫療需求，都需要來自商業保險的補充保障。雖然補充醫療保險屬于市場范疇，并非政府直接責任，但作為醫療保障的主管部門——醫療保障局，也需要將滿足人們日益增長的醫療需求作為更高的施政目標，開展對醫療保障體系的整體設計和規范，包括對補充醫療保險進行相應的規劃、支持、規范和監管。如保持基本醫保的適度水平為商業保險留有發展空間，與稅務部門協調以爭取為商業健康保險提供必要的稅收優惠政策支持，以及與保險監管部門、保險業者協調協商以促進與基本醫保相銜接的補充醫療保險產品的開發、推介以及給予相應規范、監督等。

需要強調的是，雖然醫療保障是多層次的體系，但其中主體、核心的部分是基本醫保。無論從覆蓋人群的范圍、保障范圍和保障待遇水平，還是購買服務的資金能力和激勵約束醫療服務的管理能力來看，醫療救助和補充保險都無法與基本醫保相比，后兩者只是基本醫保的輔助和補充，其發揮醫療服務管理作用也需要依托基本醫保的管理平臺。可以說，我國的醫療保障體系是以基本醫保（社會保險）為主體和核心的醫療保障體系，實現保障功能、通過購買服務來發揮約束醫療服務和促進醫療資源合理配置的基礎性作用，主要還是通過基本醫保（社會保險）來實現。

1.3 醫療保障的核心功能是通過購買服務提供醫療服務保障

醫療保障的核心功能是為國民提供“保障”，也就是解決“病有所醫”這一民生保障問題。醫療保障是服務型保障，需要通過提供醫療服務來實現保障功能。不過，不同的醫療保障制度類型有著不同的提供服務保障的方式。國家衛生服務制度（N H S，以英國為代表）通過政府用保障資金建設醫療機構和支付醫生工資、建成后的醫療機構及其醫生直接為國民提供免費醫療服務來實現保障功能。而社會醫療保險制度（SHI，以德國為代表）則是把資金（保險）與服務分開，保險方與服務提供方之間形成契約型購買關系，也就是社會醫療保險是通過購買服務來實現保障功能。因此，社會醫療保險需要醫療服務提供圍繞醫療保險資金走，醫療保險的戰略性購買必然對醫療服務行為、醫療資源配置以及醫藥價格產生決定性影響。

就我國來說，社會保險性質的基本醫保制度已經全面建立起來，并以立法的方式（社會保險法）成為法定制度模式，醫療保險與醫療服務完全分開、建立契約式購買關系已經成為常態。本次機構改革把醫療保障管理職責與醫療服務管理職責分離，成立國務院直屬、獨立的國家醫療保障局，與主管醫療服務的國家衛生健康委員會完全分開，就是中央政府有意把醫療保障與醫療服務區分開來的明確信號。因此，醫療保障主管部門應該清楚地確定自身的功能定位，應該清晰地界定醫療保障與醫療服務的關系。也就是，以基本醫療保險為核心的醫療保障必須與醫療服務相分離，醫療保障與醫療服務雙方之間形成契約型購買關系。雖然醫療保障通過醫療服務來實現保障功能，但醫療服務本身并不是醫療保障，醫療保障的根本目的是為人的醫療服務需求提供經濟保障，而不是為既有的醫療機構的生存發展提供經濟保障。因此，不是醫療保障（保險）圍繞著醫療服務來運行，而是醫療服務需要圍繞醫療保障來提供，醫療保障（保險）的購買力決定了醫療機構提供醫療服務的范圍、醫療保障的管理和支付決定了醫療機構的運行方式和醫療資源的配置格局。因此，讓醫療保障圍繞醫療改革來進行，把醫療保障僅僅視為被動地為醫療機構提供資金補償的角色，顯然是功能錯位、不合時宜的，嚴重違背了建立醫療保障制度的本義。

當然，在當前醫改進入深水區、需要醫保發揮撬動作用的情況下，發揮醫療保障在醫療改革中的基礎性作用當然非常重要，但應該清醒地認識到這只是當前一個時期內面對復雜的醫療醫藥改革難題的應對之策，并非醫療保障本身的長久功能。待到國家醫改基本成功，也就是醫療機構注重成本控制的運行機制基本建立、各類醫療機構之間的競爭機制基本形成、醫療資源配置基本合理、醫藥價格基本理順的情況下，醫療保障主管部門還是要回歸通過購買服務為所有國民提供醫療服務保障的核心功能定位。

2 醫療保障的治理機制

此次國務院機構改革不僅僅是機構的設立和職能的調整，更是要求轉變政府治理機制和治理方式，推進治理現代化，提高治理效率效能。因此，成立醫療保障局不僅僅是相關管理職能的歸并統一，還需要新機構的自我改革，創新治理機制和治理方式，轉變治理理念。

醫療保障治理包括兩方面：政策制定和執行、提供公共管理服務。前者為行政管理，后者為公共事務管理。

2.1 醫療保障政策決策的治理

政策制定過程中的治理機制改革，主要就是建立政策協商機制，民主決策、科學決策。醫療保障主管部門需要充分開展與相關政府部門、利益主體間的政策協商，比如醫療保障籌資水平、待遇范圍和待遇水平的設定與調整，需要與財政（籌資方）、衛生（服務提供方的管理部門）、企業（籌資方）、醫藥機構（服務提供方）等充分協商，同時也要借助專業機構和專家學者提供政策決策的專業技術和政策研究支持，提高決策的科學性。另外，這次機構改革將醫藥價格管理職能劃轉到新組建的醫療保障局，醫療保障局對醫藥價格管理顯然不能沿用過去行政定價、行政化招標采購的管理方式，而是需要遵循業已明確的有關藥品、醫療服務市場化定價的改革方向。醫療保障局需要充分利用市場機制，建立由市場競爭形成合理價格的價格形成機制。對于缺乏競爭的壟斷性醫藥產品，則由醫保支付方與醫藥機構通過平等、公開、透明的協商談判來準入和定價。

2.2 醫療保險公共管理服務的治理

2.2.1 特殊性——醫療服務治理

醫療保險與養老保險等其他社會保險項目有著一些共同的特征，如強制參加、繳費制、資金實行互助共濟、化解個人不能承受的生活風險、權利與義務對應等。但醫療保險確有與其他社會保險項目的不同之處，那就是醫療保險提供的保障是服務，需要通過購買服務來實現保障功能。醫療保險方需要承擔十分復雜的針對醫療服務的購買、簽約、支付、管理和監督的醫療服務管理功能。這是其他社會保險項目沒有或并不突出的公共管理服務內容，這也是建立相對獨立的醫療保險事務性管理機構（即醫保經辦機構）的必要性所在。在醫療機構的管理體制機制尚待改革、醫藥價格扭曲、醫療服務行為失范、醫療資源配置存在嚴重結構性倒置的情況下，醫療保險經辦機構通過契約式購買所要發揮的醫療服務管理監督功能就顯得尤為重要和關鍵。因此，新組建的國家醫療保障局、省級及省級以下的各級醫療保障主管部門如何設置醫療保險針對醫療服務管理和支付、履行購買服務職責的事務性經辦機構（參保登記和資金籌集等一般性的公共管理服務可以交給社會保險經辦機構、利用社會保險公共服務平臺實行所有社會保險的統一參保登記和由稅務部門統一進行保費征繳），以及醫療保險經辦機構如何治理醫療機構，就成為醫保治理機制改革的特殊之處和關鍵所在。

2.2.2 傳統方式及其局限

在20年前職工醫保改革之初，我國就本著政事分開的原則，將政策制定及其監督執行與醫療保險事務性公共管理服務功能分開，建立了相對獨立的醫保經辦機構，履行參保登記和保費征繳、醫療服務管理和支付等職能。在早期的醫保制度改革和制度創建時期，參與制度建設、特別是推動參保擴面等行政性工作往往成為醫保經辦機構最為重要的工作內容，而針對醫療服務的管理和支付功能相對不那么重要和緊迫。因此，在制度建設和參保擴面過程中，行政命令也成為醫保經辦機構管理的主要方式。隨著全民醫保的實現，特別是醫療費用快速增長帶來的醫保基金支付壓力，醫保經辦機構的管理重心已經逐步轉移到醫療服務管理和支付上來。

然而，傳統的的行政手段并不適應購買服務這種契約式管理的需要，行政命令式的管理也不被契約的另一方即醫療服務提供方所認同，由此也引發不少醫保經辦機構與醫療機構之間的矛盾和沖突。而且，在參保人群快速增長、管理業務內容也快速增長的情況下，受制于參公管理事業單位體制下僵化的用人、激勵和經費保障機制（財政撥款）的制約，醫保經辦機構出現了越來越嚴重的人員配備不足（醫保管理信息化水平的不斷提升雖在一定程度上緩解了管理人手不足問題，但并未根本改變這種困境）、專業化管理能力不足和管理動力不足的問題，成為醫保經辦機構充分履行醫療服務管理支付功能以及發揮撬動醫療改革作用的重要制約因素。當前，醫療保險治理確實面臨巨大的能力不足、動力不足的問題，迫切需要治理理念和治理方式的轉變。獨立的醫療保障局的組建無疑為醫保公共管理服務的治理機制改革創造了很好的機遇。

2.2.3 醫療保險醫療服務的治理機制和治理方式轉變

從國際經驗來看，西歐發達國家社會醫療保險的公共管理服務機構大多是社會法人，實行自治管理，極少數發達國家則是商業保險機構（如荷蘭）；而一些新興發展中國家在建立社會醫療保險制度過程中通常是先設立政府公辦的醫保管理服務機構，再逐步將其社會化。結合國際經驗、我國醫保管理的現實條件以及政府治理現代化的改革要求，我們認為，當前我國醫療保險公共管理服務仍然需要政府醫保經辦機構來承擔核心管理功能，不能像歐洲少數國家那樣完全市場化、交由商業機構（如商保公司）來承擔。不過政府醫保經辦機構不必全盤承擔所有公共管理服務，而是采用政府與社會、市場相結合的多元治理方式來共同承擔。政府的醫保經辦機構承擔起主要體現政府公共責任、履行代表參保人利益的社會責任的相關核心事務的管理職責，而把相對專業化、社會或市場提供更有效率的其他非核心公共管理服務通過競爭性招標的方式委托給社會和市場機構，從而把政府機構體現公共利益的優勢與社會、市場機構體現的專業化和效率優勢結合起來，通過多元治理發揮最優的醫療服務管理支付的效能。因此，可以維持現有的醫保經辦機構規模（甚至在信息化水平不斷提升以及保費征繳職責交給稅務部門之后，還可以適當縮減醫保經辦機構的規模），而將其無力承擔或者自身提供效率不高、專業能力不足的部分管理服務職能委托外包。

與此同時，為了政府醫保經辦機構更有動力、更有效率地履行核心公共管理服務功能以及更好地承擔起委托服務的管理監督功能，必須改革醫保經辦機構自身的管理機制和管理方式，比如改變現有參公管理的身份，并在事業單位改革過程中打破僵化的用人、分配機制，引進一定的靈活用人和收入激勵的機制，激發經辦機構的管理活力和動力。這其中非常關鍵的一點是需要改革經辦機構管理經費來源和方式，以便建立相應的內部激勵機制。具體來說，就是參考國際普遍做法，將經辦機構的管理經費從財政撥款改為按醫保基金的一定比例提取，并建立醫保管理效率與管理費提取比例的掛鉤機制。另外，醫保經辦機構委托社會、市場機構承擔部分管理服務的委托管理費用也來自上述從基金中所提取的管理費，這樣做可以激勵經辦機構積極將社會、市場機構更有效率的管理服務委托出去，降低整體的針對醫療服務的管理成本。當然，通過一定時間的改革探索，可由國家醫療保障局適時制定相關管理辦法，明確政府醫保經辦機構與社會、市場機構的各自責任范圍、醫保管理費的提取比例和相應的使用辦法以及經辦機構委托外包公共管理服務的具體管理監督辦法。另外，從醫保基金中提取管理費還需要提請修改社會保險法的相關條款，使得管理費的改革有法可依。

在治理方式方面，醫保經辦機構非常必要、也具備條件（可充分利用醫保大數據）逐步減少行政化手段的使用、更多地利用大數據分析獲得的證據，就服務范圍設定、支付方式和支付標準的確定、考核獎懲的具體辦法等內容，開展與醫療機構平等的協商談判。從長遠的趨勢來看，待到醫療機構已經全面實現管辦分開、并打破壟斷形成競爭格局的情況下，再適時考慮醫療保險經辦社會化，社會化的醫保經辦機構與競爭性的醫療機構之間形成純粹的契約化關系，服務購買契約通過雙方完全平等的協商談判來達成，相關政府部門則只承擔對雙方的監管責任。

3 醫療保障促進醫改需要醫療服務自身改革的配合

3.1 醫療保障依托市場機制來發揮促進醫改的作用

新組建的國家醫療保障局統管所有基本醫保以及醫療救助，統一管理的醫療保障，無疑可以發揮更大的制約醫療服務、促進醫療服務改革的作用。但是，也要清醒地認識到醫療保障發揮作用的機制和條件，不應不切實際地盲目拔高醫療保障的基礎性作用。醫保管理體制和治理機制改革只是醫療改革成功的必要條件而非充分條件。因此，醫療保障統一管理（即使加上醫療保障局增添的醫藥價格管理的職能）后，整體醫改的推進仍然需要三醫聯動，特別是醫保與醫療的聯動、醫療保障局與衛生健康委的聯動。醫療保障只是醫療服務的購買方，醫療保障的影響力主要來自集團購買的市場力量，其發揮促進醫療改革的機制是經濟的激勵和約束，也就是利用市場機制（而不是行政管制）來影響醫療服務行為和醫療機構的運行機制。不過，市場機制發揮效應需要醫療服務體系具有相對充分的競爭以及醫療機構的運行遵循市場規律（而非依附行政權力），這樣醫療機構才能有動力、有能力對醫保的購買機制作出靈敏反應、形成醫保和醫療之間的良性互動。

3.2 醫療服務迫切需要市場機制改革

目前，作為醫療服務提供主體的公立醫療機構在很大程度上接受直接的行政管制，還不是真正的市場主體，相對壟斷的公立醫療服務提供體系也與競爭性的醫療服務市場有著相當大的距離。這就使得醫療保障這個強大的購買方還難以從根本上撼動公立、壟斷的醫療服務提供方傳統的依附于行政管制的運行機制。沒有醫療機構自身改革的配合，醫保的促進和引導也只能發揮有限的作用。可以說，醫保和醫療之間的良性聯動更需要一個一致的方向和機制，那就是市場方向和市場機制。當前，醫療保險與醫療服務的市場契約關系業已初步建立，醫藥價格的市場化改革大方向也已經明確，眼下綜合醫改最為關鍵的就是，在早已建立的社會主義市場經濟體制的大背景下，下決心改革仍然未擺脫計劃經濟色彩的公立醫療服務體系，也就是明確醫療服務改革的市場化方向，優先推進以促進競爭性醫療服務市場形成的改革行動。需要說明的是，醫療服務體系改革的市場化方向并不是要改變公立醫療機構的主體地位，更不是將公立醫療機構私有化，而是實行公立醫療機構的管辦分開，真正建立能夠適應市場競爭的公立醫療機構的獨立自主的管理機制，同時放開醫療服務市場的社會準入，逐步形成公平競爭、有公有私的醫療服務體系。只有同時推進醫療服務的市場機制改革，才能最終實現醫保、醫療、醫藥三方面的改革具有一致的方向，只有這樣才能充分發揮醫保對醫療服務激勵約束作用，才能真正實現三醫聯動、形成改革合力，推進綜合醫改目標的全面實現。

[1]習近平.決勝全面建成小康社會、奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利（十九大報告）[EB/OL].http://politics.people.com.cn/n1/2017/1028/c1001-29613514.html

[2]WHO.The World Health Report,2000-Health Systems: Improving Performance[M].WHO,Geneva,2000.

[3]朱恒鵬.財政補償體制演變與公立醫院去行政化改革 [J].經濟學動態，2014(12):61-71.