加快醫保支付方式改革的對策建議

周綠林 張心潔

（江蘇大學管理學院 鎮江 212013）

醫療保險支付制度改革關乎醫改全局，甚至關系醫保制度的成敗。作為其核心內容的醫保支付方式無疑是制度改革的重中之重。根據《2016 年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》數據可知，當年僅城鎮基本醫保基金一項的總收入就達13084億元，相較上年進一步增長16.9%。醫保基金管理及其使用問題越來越重要。但從實踐看，當前我國醫保支付仍以按服務項目付費結合打包付費為主，醫保支付方式改革還處于探索階段，缺乏相對成熟的經驗。

為統籌推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動改革，更好地保障病有所醫，2018年3月國家決定組建綜合管理城鎮醫保、新農合、生育保險、藥品和醫療服務價格及醫療救助等職責的國家醫療保障局。這也使如何發揮醫保支付方式在控制醫療成本、提高資金使用效益、保障患者權利、提高服務質量等方面的杠桿作用，顯得愈發重要。基于此，本文將在梳理我國醫保支付方式相關政策的演變歷程基礎上，總結典型地區的實踐經驗，剖析其中存在的主要問題，從而為推進“三醫聯動”和加快醫保支付方式改革理清思路。

1 支付方式改革的主要歷程

2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》將優化醫保經辦機構與醫保支付方式改革列為需要重點抓好的工作方案之一。隨著醫改進程的不斷推進，醫改工作重點也逐步從擴大制度覆蓋面轉移到以醫保支付方式改革為突破的保障質量改革上來，醫保支付方式改革的重要性與醫改成效直接掛鉤。

2011年5月，人社部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，對推動支付方式改革提出了新的要求。《意見》指出，要“結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付”，在此基礎上，“結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費”。對此，國家發改委、原衛生部還專門發布《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，對按病種收費作了更進一步的要求。

2012年3月，國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，明確指出要“加大醫保支付方式改革力度,結合疾病臨床路徑實施,在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等”，旨在保障醫療服務質量的基礎上控制醫療費用。同年，人社部、財政部、原衛生部發布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，更加明確地指出，要用兩年左右時間在所有統籌地區范圍內開展醫療費用的總額控制工作。

2014年5月，國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》，指出要“總結地方開展醫保支付制度改革的經驗，完善醫保付費總額控制，加快推進支付方式改革，建立健全醫保對醫療服務行為的激勵約束機制”，再次重申醫保支付方式改革在整個醫藥衛生體制改革中的重要位置。

2016年4月，國務院辦公廳發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》，提出要進一步深化醫保支付方式改革，“制訂深化醫保支付方式改革的政策措施，加快推進支付方式改革，控制醫療費用不合理增長”。

2017年6月，國務院辦公廳專門發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，指出“當前醫保對醫療服務供需雙方特別是對供方的引導制約作用尚未得到有效發揮”“2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”。

顯見，醫保支付方式改革已經成為當前我國醫改工作的重中之重。并且，當前關于醫改工作的重點已經由簡單的擴面轉變到以醫保支付方式改革為抓手的綜合改革上來，需要充分利用支付方式改革的經濟杠桿作用推動和促進其他相關領域改革的同步進行。這一轉變旨在解決三個關鍵問題：一是控制醫療費用的不合理上漲；二是提高醫保基金的使用效率；三是提高醫療保障的質量。

2 典型地區的醫保支付方式改革實踐

從分類看，當前的醫保支付方式主要有兩類，一類是預付制付費方式，主要包含按總額預付、按人頭預付及按病種支付等幾種；一類是后付制付費方式，主要包含按服務項目付費、按服務單元付費等幾種。此外，還包含由上述單一支付方式組成的復合支付辦法。自城鎮職工基本醫保制度建立以來，我國醫保一直沿用按服務項目付費的支付方式，但因為該種支付方式容易誘發過度需求，面對不斷增長的醫療費用，各地積極探索開展新的醫保支付方式，也為其他地區探索相關模式積累了豐富經驗。

2.1 北京模式: 診斷相關組預定額付費（DRGs-PPS）

北京市自2003年開始探索實施DRGs-PPS，這是一種依據診斷相關分類組合定額付費的支付方式，屬于典型的預付制類型。2011年7月，北京市人社局、原衛生局、財政局和發改委聯合下發《關于開展按病種分組付費試點工作的通知》，基于已經實現的650個DRGs分組中的108個診療過程比較明確、組內變異較小DRGs進行試點工作。按照“定點醫院申請、醫療保險管理部門審核批準” 的原則，同年10月最終確定在北京市六家三級綜合醫院開始試點。但從實施結果看，由于沒有強制全部病例采用DRGs-PPS付費，仍有2/5DRGs覆蓋的病例保留了按項目付費[1]。這使得醫療機構存在明顯的病例選擇傾向，即超高額費用病例較多選擇按項目付費方式進行結算，也導致按病種分組付費方式與預期之間還有一定差距。

2.2 鎮江模式: 總額預算下的以就診人頭為核心的復合式支付方式

作為“兩江”試點之一的鎮江，自1995年就開始探索醫保支付方式改革，至今已經進行了六次重大調整，經歷了由“按項目付費”到總額預算下的以“就診人頭”為核心的復合支付方式的轉變。雖然支付方式的每一次調整都會起到一定的控費作用，但醫療機構隨之出現的策略行為會產生分解住院、推諉病人等一系列問題。這也使主管部門逐漸認識到，單一的醫保支付方式改革難以起到有效的控費作用。2001年開始，鎮江就開始探索總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費的復合式支付方式。隨后又做了幾次調整，到2013年時形成了總額預算下的以“就診人頭”為核心的復合式結算辦法[2]。通過實施總額預算下的以“就診人頭”為核心的復合式結算辦法，按統一公示對各醫療機構醫保基金預算指標進行計算和分配，實現預算指標分配的公式化和規范化。

2.3 淮安模式：總額控制下的按病種分值結算辦法

2003年前后，面對快速增長的住院醫療費用，淮安市醫保基金開始出現“收不抵支”。基于這種情況，淮安市在借鑒“總額預付”“按病種付費”等支付方式的基礎上，參照“工分制”的勞動計量和分配原則，創新設計了具有淮安特色的按病種分值結算辦法[3]。該支付辦法的基本思路是根據不同疾病（病種分組）診治所需的醫療費用之間的比例關系，給每一病種確定相應的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點醫院以出院病人累計的分值與醫保經辦機構按照預算的可分配基金（總額）結算費用。點數法強調相對價值，所有病種預先設定的點數（分值）實際表明了相應疾病治療的技術難度、資源消耗程度等，其制度設計和運行邏輯與DRGs的邏輯基本一致。但是，該方法對病種分值的計算要求比較高，實踐中也有一些地方結合實際對該方法進行了調整，比如清遠。2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出，“有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合”，這也是對這種支付方式在保障效果上的一種積極肯定。

3 醫保支付方式改革中的關鍵問題分析

從上述典型地區的經驗可以看出，醫保支付方式改革并不是單純的把按項目付費轉變為按病種支付或者按人頭付費，面對復雜多變的醫療服務，支付方式也必須是多樣的。盡管按項目付費方式存在許多不足，但還沒有與哪一個國家或者地區的醫保可以完全將其取消。醫改進行至今，各地積極進行改革試點工作，但在實踐中還存在一些無法避免的問題。

3.1 支付方式設計不合理，對醫療機構的約束有限

不同的醫保支付方式有其各自的特點，在進行醫療費用控制、提升醫療服務質量和合理配置醫療資源方面各有優勢和不足。然而當前我國醫保支付方式存在簡單支付與復雜支付并存的情況，對于支付方式比較簡單的地區，往往只有一種或者幾種付費方式，無法與復雜醫療服務形式進行匹配。而在支付方式較為復雜的地區，同時還存在多種預算指標和控費指標，不僅導致醫保機構工作效率下降，還影響了醫療機構的工作積極性，也使得醫保支付無法充分發揮其在醫療服務管理中的指揮棒作用。

3.2 醫保支付標準欠合理，對醫療機構的激勵不足

從醫保支付標準看，當前我國的醫保支付標準制定往往以前期支付水平作為參照，缺乏科學的動態調節機制。部分醫療服務的價格長期偏低，不能真實反映合理的醫療價格和成本水平，不僅增加了醫療服務機構的成本壓力，還壓制了醫療機構的服務積極性，不利于醫療服務水平的提升，同時導致醫保支付方式在促進不同類型醫療機構分工、推動分級診療等方面的作用不明顯。

3.3 醫保支付過于重視控費，忽視醫療保障質量

調節醫療服務行為、引導醫療資源合理配置和控制醫療費用不合理增長是醫保支付方式改革的重要目標，同時也是醫保支付方式影響醫療機構的必要手段。然而，當前各地的醫保支付實踐往往偏重于控制醫療費用，忽視醫療質量的提升，導致出現醫療費用增長暫時控制但醫療質量無法保證的現象。比如，部分地區實施“總量控制、超支不補”的結算政策，雖然達到了控制醫療費用的基本目標，但同時限制了醫療機構服務的提供，導致出現服務內容減少、服務質量下降等問題。

4 加快新形勢下醫保支付方式改革的對策建議

新組建的國家醫療保障局將分別歸屬國家發改委的藥品、醫療服務定價職能，歸屬衛生計生委的藥品集中招標職能，以及本身屬于人社的醫保支付職能統一為“組織、制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準”，這不僅減少了以往不同部門定價職能的相互重疊、效率低下，還增強了醫保在藥品及醫療服務價格談判中的話語權及戰略性購買力度。伴隨國家醫療保障局的建立及全面醫保體制改革，醫保支付勢必成為最核心的醫療、醫藥定價機制。形成符合新時代發展要求的醫保支付方式不僅有利于醫療服務體系的發展、衛生資源的配置和公立醫院的改革，還有利于在醫療、醫保及醫藥之間形成制衡，推進“三醫聯動”改革。

4.1 強化對醫療費用的宏觀控制

由于社會醫療保險是政府舉辦的強制性的社會保險項目，政府負有平衡風險和確保其長效發展的責任。盡管政府不直接參與微觀管理，但應通過行政的、經濟的調控措施，來保障醫療保險目的的實施。統籌地區政府，應直接承擔制度建立和風險平衡的職能，進一步加強宏觀政策控制同微觀管理職能的融合，進行多方位的調控[4]。應從宏觀的角度協調各級醫療服務之間的關系，使醫療資源的利用達到最佳優化狀態。同時加強宏觀組織控制機制的建立，如定點服務機制、分層服務機制、定向轉診機制等，使不同等級的醫療機構，在醫療保險條件下形成層次分明、既競爭又合作的醫療服務體系，在醫療資源得到合理配置的同時，病人能獲得最快捷的治療，也使得醫保醫療費用支付處于合理狀態。

4.2 加強總額控制下的創新支付方式選擇

基于已有國內外典型國家及地區的醫保支付方式改革經驗可知，單一的醫保支付方式不能滿足復雜的醫療服務需求。醫保支付方式改革是一項復雜的系統工程，其改革思路應包含基本的兩點：一是基于基金預算管理實行對醫療費用的總額控制。根據我國現階段衛生事業和醫療保障的特點可知，對醫療服務供方的支付實行總額控制較為適合。不僅有利于從宏觀上控制醫療費用的增長規模，還有一定的彈性，對微觀上醫療服務質量的影響較小。二是根據醫療服務的多樣性創新采用多種支付方式。如對社區衛生服務可以采用按人頭付費的辦法；對特殊的疑難疾病可采用按服務項目付費的方法；對診斷明確、治療方法相對固定的病種可以實行按病種付費；而對床日費用變動較小、床位利用率較高又難以通過延長住院天數來增加費用的疾病，可以采用按床日費用付費的方法等。

4.3 建立以DRGs為主的復合式醫保支付方式

從各國的實踐歷程不難發現，DRGs不僅有利于控制醫療費用、提高醫療服務質量，也存在降低醫保經辦機構管理難度的優勢。以不同病種的嚴重程度、治療方法的復雜程度、有無并發癥等對疾病進行分組，根據疾病特點確定診療路徑，并探索建立一套標準化的疾病診療模式，逐步統一分組疾病編碼和手術操作編碼，規范疾病診療程序[5]。通過對不同診療路徑的醫療成本進行合理測算，制定醫療費用支付標準。由于不同的支付方式各有利弊，單一的醫保支付方式如按人頭支付、按床日支付、按服務單元支付等，很難達到理想的效果，厘清住院醫療服務、門特、門慢等醫療服務的特點，根據醫療服務類型的特點，實施以DRGs為主的多元復合式支付方式，有助于控制醫療費用，提高醫療服務質量，提升衛生效益。

4.4 完善醫保支付方式改革的相關配套措施

任何一項制度的推行都需要與其他相關制度相協調，加強制度的完整性，醫保支付制度改革的順利實施也需要相關配套措施的同步推進。如建立費用信息公開平臺及效率監督機制，向大眾定期公開費用信息及相關指標，接收社會監督，方便社會群眾針對相關信息自由選擇醫療機構，引導醫療機構合理競爭，促進醫療服務質量和效率的提高以及醫療服務透明度的增加。協調約束與激勵機制，醫療費用超出預算總額的部分由醫療機構自行承擔，在控制醫療機構不合理醫療支出的同時，對有結余的醫療機構給予一定獎勵，引導醫院建立科學的質量管理和績效評價指標體系，體現多勞多得，減少推諉、選擇性接收病人等現象。

[1]簡偉研，盧銘，胡牧.北京市按病組付費初期試點情況和效應分析[J].中國醫療保險，2015（3）：52-55.

[2]林楓，李一平.鎮江醫保支付制度改革進程及核心作用[J].中國醫療保險，2014（6）：30-32.

[3]高月霞.另辟蹊徑的淮安支付方式改革[J].中國社會保障，2013（4）：73-74.

[4]Qing M,Winnie Y,Jack L.Health provider payment reforms in China: what international experience tells us[R].The World Bank,2010.

[5]Robyn PJ,B?¤Rnighausen T,Souares A,et al.Provider payment methods and health worker motivation in community-based health insurance:A mixed-methods study[J].Social Science＆Medicine,2014,108(5): 223-236.