金華醫(yī)保“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革成效評(píng)析

邵寧軍 嚴(yán) 欣

（金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 金華 321000）

從2016年7月1日起，金華市先行先試，在市區(qū)7家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)（占醫(yī)保基金支付總量85%）實(shí)施“病組點(diǎn)數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，并將其列為金華市政府十大民生實(shí)事。實(shí)施近兩年，成效明顯，實(shí)現(xiàn)了參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保三方共贏目標(biāo)。第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院評(píng)估報(bào)告認(rèn)為：“改革以來，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績(jī)效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計(jì)和運(yùn)行效果均符合《指導(dǎo)意見》（編者注：《指導(dǎo)意見》是指《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)），下同）的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區(qū)借鑒。”

1 主要做法

金華醫(yī)保“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)方式改革，簡(jiǎn)單概括地說，就是在總額預(yù)算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期慢性病住院服務(wù)按床日付費(fèi)，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項(xiàng)目付費(fèi)，同時(shí)引入“點(diǎn)數(shù)法”，將病組、床日、項(xiàng)目等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)基金預(yù)算總額和醫(yī)療服務(wù)總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，再以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際總點(diǎn)數(shù)進(jìn)行費(fèi)用撥付清算。具體做法：

1.1 科學(xué)編制年度醫(yī)保基金預(yù)算總額，實(shí)施精控基金

1.1.1 協(xié)商談判確定住院醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)率。根據(jù)上年度市區(qū)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、GDP運(yùn)行情況水平、物價(jià)指數(shù)等因素，結(jié)合浙江省下達(dá)金華市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)，通過協(xié)商談判，確定本年度支出增長(zhǎng)率。

1.1.2 科學(xué)預(yù)算年度醫(yī)保基金支出總額。以市區(qū)參保人員上年度住院實(shí)際基金報(bào)銷額為基數(shù)，按基金支出增長(zhǎng)率預(yù)算當(dāng)年市區(qū)住院醫(yī)保基金支出總額，其中包含異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用。總額預(yù)算有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平，提升患者本地就醫(yī)率。值得注意的是，年度醫(yī)保預(yù)算總額并不細(xì)化到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是為了鼓勵(lì)醫(yī)院開展良性的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)和優(yōu)化資源配置。

1.2 實(shí)施醫(yī)保支付“病組點(diǎn)數(shù)法”，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)

1.2.1 按疾病診斷確定付費(fèi)病組。疾病診斷分組是一種精細(xì)化管理工具，在國(guó)外應(yīng)用較為成熟，國(guó)內(nèi)正處于探索實(shí)踐中。金華市按照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，在考慮疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費(fèi)用、病人年齡等因素的基礎(chǔ)上，通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成595例疾病分組(編者注：2017年已達(dá)628個(gè)組)。數(shù)據(jù)顯示，金華市595例病組質(zhì)量指標(biāo)均已達(dá)到或優(yōu)于國(guó)際實(shí)踐可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。其中，病組入組率達(dá)到100%，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)；99.9%分組CV值＜1（CV值為病組內(nèi)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的變異系數(shù)，反映組內(nèi)差異度，CV越小說明組內(nèi)病例一致性越高，CV值國(guó)際實(shí)踐可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為小于1）；總體方差減小系數(shù)總RIV指標(biāo)達(dá)到76.79，遠(yuǎn)高于國(guó)際上70%的通用標(biāo)準(zhǔn)（總RIV反映組間差異度，RIV越大說明分組系統(tǒng)區(qū)分度越高）。

1.2.2 結(jié)合點(diǎn)數(shù)法分組付費(fèi)，建立了“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的激勵(lì)約束機(jī)制。每一病組的計(jì)價(jià)點(diǎn)數(shù)由病組成本水平和各個(gè)醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成，即“病組點(diǎn)數(shù)制”。根據(jù)疾病診斷分組結(jié)果得到的595個(gè)病種分組，以每個(gè)疾病分組的歷史（前18個(gè)月）平均服務(wù)成本確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)（=所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用÷所有病組病例平均費(fèi)用×100）；某醫(yī)院病組病例點(diǎn)數(shù)以基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，按某醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行成本，通過成本系數(shù)（=某醫(yī)院某病組平均費(fèi)用÷所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用）確定。如，所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用為12000元，某醫(yī)院該病組平均費(fèi)用為13000元，所有病組病例平均費(fèi)用為10000元，則該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為120（=12000÷10000×100），成本系數(shù)為1.08（=13000÷12000），某醫(yī)院該病組病例點(diǎn)數(shù)為130（=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)120×1.08）。醫(yī)院每收治一個(gè)病人，就可獲得一個(gè)對(duì)應(yīng)病組的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)療服務(wù)總量最終以點(diǎn)數(shù)之和來反映，總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)即反映每點(diǎn)可獲得的基金價(jià)值，醫(yī)院基金收入等于服務(wù)總點(diǎn)數(shù)乘以每點(diǎn)的基金價(jià)值。在保證服務(wù)質(zhì)量和節(jié)約總成本的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可分享結(jié)余留用帶來的超額收益；反之，則共同承擔(dān)浪費(fèi)帶來的損失。這有效促進(jìn)醫(yī)院相互監(jiān)督遏制浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)和制約機(jī)制。

1.3 醫(yī)療服務(wù)行為全程智能監(jiān)管，實(shí)行精細(xì)管理

1.3.1 全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)應(yīng)用。深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過程的剛性監(jiān)管，同時(shí)也將提醒、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)生面前，體現(xiàn)了服務(wù)前置，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”。

1.3.2 建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)。從綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)、DRGs評(píng)價(jià)、審核結(jié)果評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)療過程評(píng)價(jià)六個(gè)維度（共納入50個(gè)指標(biāo),評(píng)價(jià)使用37個(gè)）系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量較低的醫(yī)院進(jìn)行罰分處理，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。其中，開展手機(jī)微信住院服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)便捷評(píng)價(jià)。

1.3.3 探索建立點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制。在綜合智能監(jiān)管評(píng)分、醫(yī)院控費(fèi)實(shí)效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評(píng)分值。對(duì)年度醫(yī)保考核結(jié)果低于85分的，每低1分，從總點(diǎn)數(shù)中扣除0.5%，作為罰劣點(diǎn)數(shù)。考核結(jié)果高于90分的前3個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按服務(wù)點(diǎn)數(shù)權(quán)重比例分配激勵(lì)點(diǎn)數(shù)。

2 改革成效

為全面評(píng)估改革成效，根據(jù)金華市委的要求，金華市社保局定向委托權(quán)威機(jī)構(gòu)清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心，為這項(xiàng)改革做第三方綜合評(píng)估。評(píng)估結(jié)論為：“金華方案是建立綜合治理機(jī)制的一套組合拳。打開了醫(yī)保醫(yī)院對(duì)話的通道，創(chuàng)新使用疾病組質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（DRG）和引入點(diǎn)數(shù)法與預(yù)付制（PPS），打造了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的良好局面。在宏觀上建立了區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算與合理增長(zhǎng)的調(diào)控機(jī)制；在中觀上建立了區(qū)域醫(yī)保基金收支平衡的長(zhǎng)效機(jī)制；在微觀上建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量、良性競(jìng)爭(zhēng)的引導(dǎo)機(jī)制。改革以來，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行績(jī)效結(jié)果優(yōu)良，方案設(shè)計(jì)和運(yùn)行效果均符合《指導(dǎo)意見》的改革方向，可以在本市全面推開，值得其他城市和地區(qū)借鑒。”成效主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控管理績(jī)效全面提升

一是醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。7家醫(yī)院同原付費(fèi)制度相比，共實(shí)現(xiàn)增效節(jié)支收益3800余萬元，其中管理優(yōu)秀的市中心醫(yī)院，全部病組均次費(fèi)用同比下降241元，實(shí)現(xiàn)病組（成本控制）節(jié)支收益897萬元，并獲得了結(jié)余留用收益147萬元，同原付費(fèi)制度相比增收近2108萬元。

二是醫(yī)院精準(zhǔn)控費(fèi)能力進(jìn)一步提升。統(tǒng)計(jì)分析顯示，432個(gè)病組費(fèi)用下降或持平，占總費(fèi)用的82.7%，154個(gè)病組費(fèi)用合理上升，占總費(fèi)用的17.3 %。分析發(fā)現(xiàn)，上升的病組主要有三類：第一類為低難度低費(fèi)用病組，因人力成本的上升而同步上升；第二類為二級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力提升，病組難度增加，其費(fèi)用相應(yīng)提高；第三類為原費(fèi)用較高病組可能存在分解住院現(xiàn)象，原病組費(fèi)用失真，現(xiàn)因分解住院現(xiàn)象得到有效治理，病組費(fèi)用反映真實(shí)成本上升。

三是激勵(lì)約束機(jī)制有效性進(jìn)一步顯現(xiàn)。從2016年醫(yī)保年度（2016年7月至2017年12月）運(yùn)行情況來看，醫(yī)保基金實(shí)際支出增長(zhǎng)率為7.1%，低于預(yù)算增長(zhǎng)率0.4個(gè)百分點(diǎn)，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定分享基金結(jié)余留用收益311萬元。

2.2 群眾就醫(yī)保障獲得感有效提升

一是均次住院費(fèi)用和患者自費(fèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率同步下降。均次住院費(fèi)用降低170元，減輕群眾負(fù)擔(dān)2370萬元，患者自費(fèi)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率由2015年增長(zhǎng)2%轉(zhuǎn)為2016年負(fù)增長(zhǎng)0.7%，減少群眾現(xiàn)金負(fù)擔(dān)1002萬元。

二是分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院等現(xiàn)象減少。通過分析腦中風(fēng)、腎衰竭等16個(gè)容易發(fā)生分解住院及頻繁轉(zhuǎn)院現(xiàn)象的病組病例，發(fā)現(xiàn)住院人頭人次比從2015醫(yī)保年度的1.29下降到2016年醫(yī)保年度的1.12，降幅達(dá)15%，同病組10天內(nèi)再住院比例降幅達(dá)20%，2016年分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院現(xiàn)象得到有效治理。

2.3 醫(yī)保精準(zhǔn)治理能力大幅提升

一是實(shí)現(xiàn)了基金支出增長(zhǎng)率合理確定。2016醫(yī)保年度基金支出增長(zhǎng)率確定為7.5%，同市區(qū)GDP增長(zhǎng)率相當(dāng)，醫(yī)保基金實(shí)際支出增長(zhǎng)率僅為7.1%。

二是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為精準(zhǔn)監(jiān)管。2016年7月至2017年12月，經(jīng)審核反饋確認(rèn)違規(guī)單據(jù)129114條，違規(guī)扣款金額290余萬元，并處罰了部分醫(yī)院的違規(guī)行為。

三是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保病組支付標(biāo)準(zhǔn)談判確定。通過醫(yī)院間、病組間的橫向和縱向比較，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)病組成本合理定價(jià)區(qū)間和成本結(jié)構(gòu)變化合理性，為醫(yī)保監(jiān)管和指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證質(zhì)量前提下控制成本，提供了精準(zhǔn)的依據(jù)。

2.4 分級(jí)診療工作有效推進(jìn)

根據(jù)公布疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)，患者可實(shí)現(xiàn)選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院可優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)，有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。數(shù)據(jù)顯示，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增速和收入增速均快于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢(shì)。如婺城區(qū)第一人民醫(yī)院（二級(jí)），住院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)得到大幅增長(zhǎng)，住院人次從4548人次增加到6545人次，增幅達(dá)43.9%，病組從288組擴(kuò)大到350組，服務(wù)廣度增幅21.5%，極大地方便了當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)。同時(shí)，該院醫(yī)療總收入由2404萬元增長(zhǎng)到3407萬元，增幅高達(dá)41.72%，同原付費(fèi)制度相比增收133萬元。群眾負(fù)擔(dān)也得到進(jìn)一步下降，如原主要在三級(jí)醫(yī)院收治的喉、氣管手術(shù)病組平均費(fèi)用達(dá)8200元，而該院2016年收治16例，均費(fèi)為7200元，成本下降12.4%。

[1]楊燕綏，廖藏宜.醫(yī)保助推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)重在建立機(jī)制——以金華醫(yī)保為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017(9):11-13.

[2]王東進(jìn).進(jìn)一步深化醫(yī)保支付改革的再認(rèn)識(shí)——兼議國(guó)家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的啟示[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017(10):1-4.

[3]朱萍.金華醫(yī)保支付改革初見成效 計(jì)劃全市、多地推廣[N].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2017-12-27(19).