高度重視城鄉居民醫保整合后面臨的新挑戰

□文/施邊明

按照國家要求，2017年云南省整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，實施統一的城鄉居民醫保制度，實現了 “九統一”政策:“統一部門管理、統一籌資政策、統一覆蓋范圍、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一統籌層次、統一信息系統、統一定點管理、統一基金管理”。

城鄉居民醫保的特點是籌資水平和保障水平低，醫療需求與保障很不平衡，各種矛盾交織，將面臨新的更大挑戰，主要表現在以下幾個方面。

一、政策保障能力與保障需求不平衡的挑戰

2017年云南省將城鎮居民醫保和新農合兩項制度整合為統一的城鄉居民醫保制度，人均年籌資600元，覆蓋約3973萬人。按照國務院文件要求，將原新農合和城鎮居民醫保用藥范圍、診療項目和醫用耗材、慢特病病種等均按照就寬不就窄原則進行整合，整合后城鄉居民用藥2888種，相比農村居民用藥增加1476種，比城鎮居民用藥增加了442種；診療項目5003種，相比農村居民診療項目增加了1203項，比城鎮居民診療項目增加了32項；慢特病病種增加5—10種。城鄉居民醫保報銷藥品的品種、數量、診療項目范圍以及慢特病病種均比原來增加，在總籌資不變的情況下，形成報銷政策放寬和保障人群擴大的雙重疊加效應，醫療需求就會大幅度釋放出來，形成保障能力與保障需求之間不平衡的挑戰。需要進一步完善城鄉居民醫保政策，不斷提高保障能力。

二、經辦服務能力與參保服務需求不平衡的挑戰

整合后，城鄉居民醫保管理服務人數近4000萬人，且人員分散，從參保信息登記到發卡持卡就醫結算，經辦機構人數與參保人數之比(即經辦服務比)高達1:10000以上。因此，對經辦機構的服務能力和服務水平提出了更高的要求。加之醫保管理服務的專業性較強，如何建立統一高效的醫保管理體系，對經辦服務能力和服務水平提出了更大挑戰。需要經辦機構進一步優化經辦流程，不斷提高服務效率和服務水平。

三、籌資低水平與醫療需求和醫療費用增長過快的挑戰

隨著人民生活水平提高，健康意識增強，人口老齡化等因素影響，居民的醫療需求空前釋放。2017年門診人次達人均2.4次，平均住院率達15%。慢病和特病已經呈年輕化趨勢，無形中也增加了醫療費用的支出。居民醫療需求的提升，使大多數地區基金收支壓力變大，個別地區出現基金超支。因此，需要不斷提高籌資水平并研究多元化籌資渠道，逐步建立籌資與待遇的動態調整機制。

四、加強醫療機構控費與監管的挑戰

城鄉居民醫保定點醫療機構達到近2萬多家，定點范圍從基層村衛生室、鄉鎮衛生院到縣、州市、省各級醫療機構，形成點多面廣的格局。加之醫療技術創新加快，新技術、新藥品在臨床的應用，醫院的創收驅動和醫生不規范的檢查和用藥，造成醫藥費用的過快增長。在醫保經辦管理機構人員不足的情況下，對醫療機構監管的點多、面廣、戰線長，已經成為醫保經辦管理機構面臨的挑戰。經辦機構進一步加強監管，創新監管手段和提高水平已刻不容緩。

五、統一醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標管理與醫療改革的挑戰

現行的醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標分別屬于人社、發改和衛計三個部門管理，形成“三龍”治水，影響改革成效。把醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標統一由一個部門管理，以醫保支付方式改革為先導，以醫療服務價格和藥品耗材招標價格為杠桿，形成合力，撬動醫療服務市場的供給側改革是一個新課題。需要我們認真研究，從實際出發，建立一個醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標統一高效的管理體制。以機構改革為契機，為全面推進醫療改革提供新動力和新方案。這也是考驗我們醫保管理者的智慧和能力的新挑戰。

改善民生，滿足新時代人民醫療需求，是建成新時代中國特色醫療保障制度的職責所在。沒有健康就沒有小康，醫療保險是建設小康社會的重要保障。

整合城鄉居民醫保制度面臨的新挑戰，正是醫療保障制度發展不平衡不充分的表現，既要通過調整現行政策解決當前的問題，又要著眼未來，做出長遠制度建設的戰略謀劃。制定與新時代經濟社會發展相適應的醫療保障制度的發展戰略規劃，提出實現規劃目標的政策和措施，最終建立適應新時代經濟社會發展，滿足人民醫療需求的中國特色醫療保障制度，是我們每個醫保人共同面臨的新挑戰。