促進商業保險參與城鄉醫保經辦

□文/朱俊生

近年來，商業保險機構積極探索經辦城鄉基本醫保，先后出現了委托管理型(即受政府委托提供基本醫療保險經辦服務，收取管理費，不承擔基金透支風險)、共保聯辦型(商業保險承擔部分風險)及風險保障型(商業保險承擔全部風險)等模式。保險公司參與承包基本醫療保障管理服務，初步發揮了其在體制機制、成本控制、技術服務以及統一平臺等方面的優勢，有利于降低經辦運行成本，實現管辦分開。

目前由于存在觀念偏差、政策支持與作用發揮不到位等問題，商業保險參與經辦城鄉基本醫療保險服務的廣度和深度都有待進一步拓展。隨著城鄉醫保的整合，需要進一步推動商業保險參與醫保經辦。

一是政府與醫保管理部門要轉變觀念

構建政府制定政策、商業保險或社會組織等社會力量負責具體經辦工作的管辦分開的社會醫療保險管理服務體系是大勢所趨。商業保險參與醫保經辦有利于打破社會醫療保險的政府集中管理模式，促進競爭，實現“公私合作”。

二是推動商業保險參與醫保經辦的體制改革

為此，要明確政府醫保管理等相關部門的職責，強化其在管理和監督方面的作用，實現管辦分離；推進社會保險經辦機構去行政化，實行法人化和專業化改革；促進商業保險機構成為基本醫保經辦服務的重要提供者，形成社會保險機構、商業保險機構共同經辦基本醫保的格局；明確商業保險機構的職責，強化商業保險經辦機構付費方的角色，成為醫療服務的購買者和監督者。

三是優化商業保險參與醫保經辦的運營機制。

選擇與改革進程相適應的經辦模式。在改革初期，可以主要采取委托經辦和共保聯辦模式，未來在參保人員自主選擇經辦機構的基礎上，可以積極探索風險保障的經辦模式；建立服務費用精算定價機制，促進商業保險機構經辦基本醫保的商業可持續性；促進商業保險機構信息系統與基本醫保及醫療機構信息系統對接，實現信息共享；建立商業保險機構參與經辦的績效考核機制，持續、動態評估經辦效果與服務質量。