天津市城鄉居民醫療保險制度建設的實踐探索

(天津市人力資源和社會保障局 天津 300110)

按照城鄉統籌發展的思路，天津市從2008年開始對原有醫保制度進行全面整合優化，2010年建立了統籌城鄉的居民基本醫療保險制度。按照黨的十九大報告中提出的完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度以及兜底線、織密網、建機制的要求，近年來，天津市不斷健全城鄉居民醫保制度，完善政策體系，創新經辦服務，強化監督管理，實現了醫療服務和醫保服務的有效供給，城鄉醫保質量效益明顯提升。

1 天津市城鄉居民醫保制度概況

1.1 制度框架: “一主四輔、參一保五”

天津是繼新疆兵團之后，第二個完成醫保城鄉統籌的地區，提前實現了國家醫改的規范目標，完成了國家提出的“六統一”的工作要求，在參保繳費、待遇享受、服務效能等方面，充分體現了人人公平享有的宗旨，整合進程比國家要求整整早了7年。完成制度整合并運行平穩后，天津立足基金實際和患者需求，在不增加參保人員繳費負擔的情況下，持續健全完善城鄉居民補充保險制度，不斷滿足患者的就醫需求。2011年至2017年間，先后建立了全民意外傷害附加保險制度、居民生育保險制度、居民大病保險制度、重特大疾病保險制度等，形成了天津醫保獨具特色的“參一保五”模式。凡參加城鄉居民醫保的參保人員，在享有基本醫保待遇的基礎上，無需個人額外繳費，即可享有其他四項待遇，在城鄉居民基本醫保制度的基礎上，從生育、大病、重特大疾病和意外傷害等四個方面，為參保人員撐起了四把醫療“保護傘”。

1.2 政策體系:“六個統一、公平規范”

城鄉居民醫保制度建立以來，天津市政府先后印發了《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》《天津市城鄉居民大病保險辦法》等文件，人力社保部門相繼制定了一系列配套文件，完全實現了城鄉醫保核心政策的“六個統一”。

一是參保范圍統一。城鄉居民醫保制度覆蓋全市所有的城鎮居民、農村居民、學生兒童(包括外省市在津就讀入托的學生兒童)，執行統一的政策，基金實行全市統籌。

二是籌資標準統一。全市實行統一的繳費政策，分為學生兒童檔、成年高檔、中檔和低檔四個籌資標準，城鄉居民按照需求自主選擇繳費檔次參保，充分滿足城鄉各類人員的保障需求。同時，堅持個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，使醫療保險權利義務對等，保障適度、基金可持續發展。

三是保障待遇統一。全市實行統一的報銷政策，同檔次參保人員統一起付標準、支付比例和最高限額，依據個人繳費標準享受相應報銷待遇。同時，建立了門診特殊病制度，參保人員患13種門診特定疾病，在門診就醫可按住院待遇執行。

四是醫保目錄統一。制度整合之初，天津即在原城鎮居民醫保和新農合醫保目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，按照城鎮職工醫保標準，實行全市統一的醫保藥品、診療項目和服務設施目錄，并根據基金運行實際，立足滿足臨床需求，持續擴大保障范圍。

五是定點管理統一。全市實行統一的定點管理政策，城鄉居民與城鎮職工適用相同的定點范圍，可在天津市各級、各類定點醫療機構和定點零售藥就醫并刷卡報銷，解決了醫療保障的廣泛性和公平性問題。

六是基金管理統一。全市執行國家統一的社會保險基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。獨立核算、專戶管理，在使用上嚴格遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

1.3 經辦管理:“各司其職、相互配合”

天津城鄉居民醫保制度建立后，通過對部門職能、人員類別、職責范圍、信息化程度等因素進行整合，在全國范圍內首創了“53321”的新型醫保經辦管理服務格局，五支隊伍整體經辦、三個入口分類征繳、三層網絡貫穿運行、兩個出口報銷支付、一個賬戶基金核算?！?”支經辦隊伍即社保經辦機構、城鄉居民醫保服務中心、勞動保障服務中心、學生醫保服務中心及商業保險公司，社保經辦為主，其他經辦為輔，統一規范，各司其職，相互配合，協調推進；“3”類征繳通道即社保經辦負責院校及托幼機構、勞動保障服務中心負責家庭和行政村、學生醫保中心負責當年畢業和因故離校學生的參保核定繳費工作；“3”級系統架構即城鄉統籌信息系統，并按照市、區縣和鄉鎮街三級設計管理；“2”條支付路徑即社保經辦和居民醫保服務中心，根據不同人員類別，分別對墊付醫療費用進行審核，并通過社?？ê豌y行賬號進行發放；“1”個賬戶清算即全市建立一個總賬戶，進行基金核算，避免多頭管理，賬務不清。

1.4 辦事服務:“信息聯網、高效便民”

為了讓城鄉參保人員充分享受制度整合紅利，天津在理順經辦管理體制、優化經辦服務流程的基礎上，進一步提高信息化程度，滿足城鄉居民參保繳費、就醫報銷的實際需求。

一是城鄉居民醫保市級統籌后，全市245所鄉鎮衛生院全部納入醫保支付系統，全面實現刷卡就醫、聯網結算，城鄉居民因病住院就醫不再受區域限制，只需憑社?？ǎ纯蓪崿F醫療費用即時結算，極大的方便了農村和偏遠地區的群眾。

二是各級社保經辦、勞動保障服務和學生醫保服務機構以及各級定點醫藥機構全部聯網，實現網上申報繳費和審核待遇，門診和住院均實現實時刷卡結算，未帶卡患者實現延遲刷卡結算，終結了墊付醫療費用轉圈報銷的歷史，方便群眾就醫報銷。

三是進一步拓展參保繳費渠道，實現支付寶、微信等新型移動繳費，大力推行網上變更就醫登記、簽約家庭醫生、查詢醫保支付信息、跨省就醫聯網登記結算等在線服務，實現參保人員手機在線預約掛號、線上結算、診間繳費、報告查詢、個人賬戶余額查詢等多種便民功能，讓參保人員“足不出戶，即可辦理全部醫保業務”。

2 天津城鄉居民醫保整合成效和面臨的問題

2.1 城鄉居民醫保整合成效

天津城鄉居民醫保制度建立以來，經過不斷的改革、完善和創新，在制度構架、政策體系、經辦管理、信息化服務等多個方面不斷深耕拓展，日臻成熟，得到國家各級領導、社會輿論和參保群眾的充分肯定。

城鄉統籌后的天津居民醫保制度綜合效果主要體現在四個方面:

一是制度建設更加公平。城鄉居民按照“一制多檔”的形式，根據自身需求選擇繳費檔次自主參保，徹底打破了城鄉二元結構的身份界限，使社會保險權利與義務對等的原則得到充分體現。同時，基本醫保和城鄉醫療救助、優撫對象補助制度的有效銜接，并通過信息化方式實現“一站式”結算報銷，極大減輕了困難群體的醫療負擔，有效發揮了醫療保險“兜底”保障的作用。

二是資金使用更加高效。制度整合后，打破了區域限制，解決了城鄉居民在不同區的新農合制度之間、新農合與城鎮居民醫保之間的重復參保，涉及40多萬人，每年減少政府重復補貼上億元。

三是待遇保障更加有力。特別是農村居民，保障范圍明顯擴大，待遇水平顯著提高。農村居民住院報銷比例由平均30%提高到目前的75%以上，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元，可選擇的定點服務機構由本區的幾十家擴大到全市1600多家，用藥品種規格達到近萬種。實施了與職工醫保相同的13個門診大病報銷政策，普通門診報銷從無到有，報銷比例達到60%。

四是管理服務效能提升。通過建立完善“53321”的經辦服務格局，進一步提高信息化利用程度，創新“互聯網+醫?！笔侄危瑯O大提高了管理效率，提升了服務水平，居民就醫結算效率顯著提高，參保就醫更加便捷。

2.2 可持續發展面臨的問題

隨著城鄉居民醫保制度的整合推進，在待遇水平和服務效能明顯提升的同時，制度政策、經辦服務、監督管理等方面還存在著一些問題，制度的可持續發展也面臨一些挑戰。

一是亟需進一步完善制度政策。在覆蓋范圍上，制度全覆蓋已經實現，但距離人人享有還有一定差距，特別是在參保繳費政策激勵方面，仍需進一步加強；在籌資標準上，居民自愿參保，檔次劃分、繳費標準與居民收入掛鉤不夠緊密，一定程度上影響了籌資增長穩定性和可持續性；在待遇保障上，參保人員保障水平逐年提升，報銷比例提高、報銷范圍趨寬，在經濟增速放緩，財政補助趨緊的情況下，應通過精算合理確定待遇水平，以免造成長期支付風險。

二是亟需高效的經辦服務體系。隨著城鄉參保人員的不斷擴大，經辦人員嚴重不足、信息系統建設相對滯后、醫療服務能力供需不平衡等問題逐步凸顯，需要提供更為高效、便捷、優質的經辦服務，滿足城鄉居民參保人員的就醫需求，下一步如何借助信息化手段提高經辦服務水平是亟待解決的一個重要問題。

三是亟需有力監管措施。城鄉居民醫保覆蓋群體多，基金總量大，基金支出鏈條長、環節多。在全民參保、患者越來越方便享受醫保服務的同時，欺詐、騙保等違規行為也有機可乘，部分參保人員利用醫保的優惠政策和“社?？ā狈奖恪⒖旖莸木歪t結算方式，超正常地頻繁刷卡、倒藥套現。在經辦管理人員少，力量薄弱的情況下，基金管理和風險控制難度大，維護醫保穩定運行的任務艱巨。

3 保障城鄉醫保可持續發展的實現路徑

按照黨的十九大會議精神和全國衛生與健康大會提出的工作要求，筆者認為，統籌城鄉醫保制度的建立和發展，歸根到底就是要充分發揮醫保“穩定器”和“安全閥”制度功能，增進人民福祉。促進城鄉醫保制度可持續發展，完善制度政策是前提，優化管理服務是關鍵，強化監督檢查是保障。下一步，天津將繼續堅持穩定籌資渠道，實現征繳和籌資制度化、規范化、法治化；堅持合理確定籌資政策，實現籌資標準科學規范；堅持?；?、可持續，實現待遇支付與經濟發展水平同步；堅持優化經辦管理服務，實現“數據多跑路、百姓少跑腿、最多跑一次”；堅持打擊欺詐騙保長效機制和高壓態勢，實現監管無死角，讓統籌城鄉居民醫療保險這艘“海河號”，在全民醫保和深化改革中，不忘初心，破浪前行。

3.1 推進改革，完善政策

一是積極做好付費方式改革。按照國家要求，進一步向改革要動力、要活力、要紅利，不斷加強制度頂層設計，穩步推進按病種付費工作，持續擴大按病種付費醫院和病種范圍，積極推進糖尿病按人頭付費，在全市范圍內全面推開；繼續強化總額管理，并在腎透析、丙肝人頭付費改革上，實現突破性進展。

二是完善重特大疾病保障機制。按照“兜底線、織密網、建機制”的要求，進一步擴大保障范圍，逐步將重特大疾病中具有明確臨床路徑且無其他有效替代療法，可獲得有效藥品治愈或明顯控制病情、有效延續生命的病種及該病種臨床治療必需、療效確切，且不在藥品目錄范圍內的靶向藥、孤兒藥，納入重特大疾病病種和特定藥品保障范圍，切實解決少數發生“災難性衛生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，走出一條醫保精準扶貧的“天津特色”新路。

三是積極推進異地就醫直接結算。按照國家統一部署，進一步優化異地就醫直接結算工作，在現有政策基礎上逐步擴大基層醫院數量、擴大異地就醫人員備案范圍，積極研究推進京津冀三地門診異地就醫聯網結算，持續開展宣傳，推進政策深入人心。

3.2 創新管理，優化服務

一是深度挖掘城鄉醫保工作與互聯網、大數據的融合發展潛力，改進創新服務供給模式。在三醫聯動信息化平臺建設、醫保藥品目錄等數據庫標準化管理、“互聯網+”送藥服務等方面著力作為，全面打通三醫相關部門間的“信息孤島”，全力開挖三醫大數據的“金山銀庫”，推進三醫平臺基礎設施資源、數據資源和業務資源的綜合開發利用和全面開放共享。

二是按照“讓數據多跑路、百姓少跑腿”的原則，加快推進“互聯網+人社”在醫保經辦服務的應用，多方式、多渠道，構建“互聯網+醫保”服務體系，實現醫保服務由“實體大廳”向“虛擬大廳”轉變，由“定點服務”向“移動服務”轉變，在網上經辦大廳、手機移動終端、自助設備等增加個人權益信息查詢、就醫信息查詢、經辦指南查詢、登記信息變更等功能，進一步改善群眾就醫體驗和就醫秩序，提高醫保結算效率，提升參保患者獲得感。

三是進一步精簡辦事事項，實行便民措施。取消糖尿病醫療費用墊付聯網報銷，直接刷卡結算，減輕患者墊付壓力。取消門特病患者接續登記，患者一次登記長期有效。取消門特病治療醫院登記變更限定，方便參?；颊吒鶕t療需要選擇就醫機構，簡化經辦環節。推動墊付醫療費用延遲刷卡即時結算，參保人員可以在醫療機構刷卡報銷，享受即時報銷的便捷。

3.3 智能監管，不留死角

一是強化聯合執法，充分發揮好打擊欺詐騙保聯席會職能，建立多部門聯合監管機制，加強與公安、市場監管、衛生計生等部門溝通，積極開展聯合取證、線索通報、信息共享和案件移交等多種形式的聯合執法行動，實行聯合懲戒，形成監管合力。

二是推進智能監管，進一步完善醫保實時監控系統，發揮大數據分析、趨勢分析和違規指數分析優勢，持續開展網警巡查，全面優化短信提醒、約談函詢、立案調查、跟蹤監控等執法程序，督促定點醫藥機構自覺規范診療行為，自覺遠離違規警戒線，形成將強化事后查處向加強事前警示、事中監管延伸的工作格局。

三是加強新技術應用，在全市定點醫藥機構加裝視頻監控設備，對參保人員到院后的就診、取藥、治療等行為，實現監管全覆蓋，進一步提升監管針對性，在部分定點醫藥機構試點開展醫保藥品掃碼銷售，打通藥品電子監管信息全環節管理，形成完整的醫保監管證據鏈，為開展精準執法奠定基礎。

四是健全誠信管理，堅持“一案雙查、一案雙報”，進一步加大醫保違規處罰案件公示曝光力度，加強醫保誠信管理，定期向中國人民銀行、市場主體信用平臺等誠信管理部門推送違法違規主體信息，不斷加強對醫保違規、失信主體的聯合懲戒力度，形成全社會共同監管的輿論氛圍。