加拿大醫療保險制度及借鑒

(中央財經大學保險學院 北京 100081)

加拿大的醫保制度是以全體國民能夠得到必需的醫療衛生保健為基本目的的社會保障制度，被稱為世界上最好的醫保制度之一。

1 醫保制度的形成

加拿大屬于聯邦制國家，聯邦政府下屬十個省及三個地區。早在1914年，加薩斯喀徹溫省就實施了一項市政醫生計劃，專門為投保人提供疾病保險服務；1947年該省又開始實施省衛生服務計劃(Saskatchewan Health Service Plan， SHSP)，規定凡該省居民都可以享受幾乎是免費的住院醫療服務。隨后，加其他省份也陸續開始實施類似的SHSP。SHSP的實施，改變了以往國民按照自身經濟承受能力購買相應的私營醫療保險模式，開啟了由政府建立的全民免費醫保制度的新模式。1957年，加拿大國會制定了《醫院保險和診斷服務法》。該法規定，無論年齡、性別、身體狀況或貧富，各省區公民都在平等的條件下獲得醫療保障，所產生的病情診斷費用和住院醫療費用均由聯邦政府和省區政府進行1:1分擔。該法的實施，使加醫保覆蓋面迅速擴大，更使聯邦政府可以借助立法主動介入醫保領域，開始在全國范圍內實施具有公平性價值取向的國家全民醫保計劃。1960年，加拿大13個省區先后簽署了公費醫保計劃協議。1966年，聯邦政府在《醫院保險和診斷服務法》的基礎上通過了《醫療保障法》，該法首次提出國家健康目標，即不論年齡、背景和支付能力，全體國民均在統一標準和條件下享有全面的醫療保健。該法不僅進一步確立了聯邦政府與省區政府之間的醫保醫療費用分擔機制，強化了聯邦政府介入醫保領域的合法性，而且確立了醫保制度實施的公共管理性、普遍性、綜合性與便攜性四個基本原則。1972年各省區均實現了將私人醫生門診費用納入公費醫療計劃。1977年，聯邦政府修改了有關和省區之間平攤醫療費用的協議，改變為每年按國家財政實際收入額撥給各省區作為醫療保險資金補助，并通過轉移支付劃撥給各省區。與此同時，各個省區增加對其他醫療服務項目的支付，如理療、正骨、按摩、老年人適當的醫藥補貼，以及兒童的牙醫保健等。聯邦政府此舉的目的在于在一定程度上鼓勵各省區增加各自的醫療消費，調節總的醫療費用支付。

此外，為了避免省區因增加醫療服務項目對病人征收額外的醫療費用，《醫療保障法》附加有懲罰條例，即若省區有征收額外醫療費的行為，聯邦政府將從其每年撥到該省區的醫保轉移支付款中扣除該省區所征收的額外費用。至此，加全國統一標準的醫保制度得以確立，初步實現了全國范圍內實行全面公費醫保的目標。

1984年，加聯邦政府在合并上述1957年和1966年兩個醫保法案的基礎上，頒布了《加拿大衛生法》，進一步明確并重申了國家健康目標，即“保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康，不受費用負擔等的影響而容易、合理享有醫療保健服務”。為了實現這一目標，《加拿大衛生法》將《醫療保障法》中提出的全民醫保制度建立和運作的四大指導性原則擴展為公共管理性、普遍性、綜合性、可及性和便攜性五大原則。即加拿大醫保計劃必須是非營利性的，必須覆蓋加全體常住居民，保險項目應涵蓋必需的醫療服務及相應的診斷檢查，任何公民都不能因年齡、財務狀況、健康狀況等原因在接受醫療衛生服務時受到不平等待遇，必須保證就醫者得到合理的便利服務(包括異地就醫的各種醫療保健服務)。可以說，《加拿大衛生法》的實施，從指導思想到運行原則使得加醫保制度得到了前所未有的全面規范和完善，既確立了聯邦政府、省區政府為提供醫療保健服務各自的職責和任務，又形成了國家立法、聯邦與省(地區)兩級出資、省級具體管理和提供服務的制度模式，從而構建起了加拿大完善的全民醫保體系。

2 醫保制度體系

加拿大現行醫保制度體系由公共醫療保險制度、公共補充保險計劃及商業醫療保險制度三部分構成。

2.1 公共醫療保險制度

公共醫療保險制度是依據《加拿大衛生法》而建立、面向全體國民提供免費醫療衛生服務的基本醫保制度，在醫保制度體系中占主導地位。其基本內容主要體現在以下五方面:

2.1.1 保障對象。如前文所述，加公共醫保制度必須遵循普遍性原則，即制度的保障對象是全國所有公民。但因各省區的醫保計劃由本省區政府制定與實施，盡管各省區的醫保對象基本上都規定為長期居住在本省區的居民或達到規定居住日期的居民，可在居住時間等條件方面會有一些差異。例如，根據安大略省醫保計劃(Ontario Health Care Insurance Plan， OHCIP)規定，要獲得安省免費醫保(卡)，必須是加拿大公民或永久居民，或是符合OHCIP規定受保條件的新來人士；或在任何12個月期間的153天居住在安省的居民，且自居住在安省起三個月后才能享受OHCIP計劃；而阿爾伯特省醫保計劃(Alberta Health Care Insurance Plan， AHCIP)規定享受AHCIP的條件是12個月內在阿省居住至少183天，但只要新居民或重新回到阿省居住的人在到達后的三個月之內辦理好醫保卡的申請手續，阿省醫保計劃便會從該居民到達的第一天起即開始生效。由此可見，無論居民來自哪里，只要在像安省這樣的省區居住連續90天便可以享受其免費醫保的待遇，這或許也是加成為眾多移民首選國的主要原因之一。

2.1.2 籌資方式。加公共醫保制度所需的資金主要由聯邦政府和省區政府共同承擔，一般通過征收所得稅來籌集。不同類型企業按不同的企業所得稅率征收，個人則按其所得稅實行累進稅率征繳。如在個人繳稅方面，2017年，加拿大每個家庭平均繳納的公共醫保稅為5789加元(約占加同年平均家庭總收入的9.17%)，其中收入最低的10%的家庭平均每戶公共醫保稅為471加元，收入最高的10%的家庭平均每戶要交39123加元公共醫保稅。對于喪失經濟能力的弱勢人群(包括寡婦)可以申請全部或者部分減免保險稅；而65歲以上老人則不論其經濟能力如何，均可自動成為免費醫保的享受者。值得指出的是，各省區除了通過所得稅提取醫保資金外，還可通過提取一定比例的消費稅、福利彩票收入、征收工資稅等方式籌集醫保資金。聯邦政府則按各省區的醫保所得稅金的一定比例提取聯邦醫保資金，該聯邦醫保資金有全國統籌資金的性質，主要用于資金不足需要轉移撥付的省區，體現政府推進公共醫保服務均等化的目的。

2.1.3 保障范圍。加各省區醫保計劃的保障范圍都比較廣，主要包括維持健康所必要的醫生服務、醫院服務以及在醫院的常規牙科服務等。其中，醫生服務為醫務人員認定的、必需的醫療服務(包括疾病預防)；醫院服務的保障范圍涵蓋社區門診、住院服務(包括必要的護理、手術、藥物、食宿、設備使用等)產生的費用；牙科服務一般是指在醫院按照正確流程就醫的牙科診療服務。

2.1.4 支付方式。加居民看病時只需出示醫保卡(一般只要在省區內居住滿3個月即可申請)，其產生的各診療項目費用，凡在醫保服務范圍內，均由聯邦或省區政府與醫療機構或醫生之間進行結算。一般情況下，聯邦政府只通過轉移支付的方式，為各省區的醫保體系付費，省區政府則為居民醫保付費的責任主體。省區政府衛生部門一般采取年度預算撥款的方式直接支付給醫院，一部分則按項目付費的方式支付給醫生作為其提供醫療服務的報酬(也有按固定工資或人頭支付費用的方式)。如果是跨省就醫，一般根據便攜性原則由各省區之間簽訂一系列醫院和醫生服務的雙邊互惠賬單協議來完成支付。當然，如果居民在外省區就醫出現當地診所不接受本省醫保卡時，患者則要先墊付費用，之后再憑就醫收據到本省區醫保部門報銷。

2.1.5 服務方式。在加拿大，醫保服務實行嚴格的分級診療與雙向轉診方式。醫保服務體系分社區診所(包括社區醫療衛生服務中心和全科診所等)、專科診所和綜合醫院(多為急癥醫院)三級，醫生分家庭醫生和專科醫生兩類。

根據《加拿大衛生法》規定，患者就醫時應先在社區診所的家庭醫生(由具有全科醫學知識的專業醫務人員擔任)處進行首診，否則不能享受免費醫療服務或醫保待遇；而患者是否需要轉診到專科診所或綜合醫院醫生處，或是否給患者開具處方藥，需經家庭醫生診斷后才能決定。患者一經轉診或入院治療，其住院過程中所花的一切費用均由公共醫保計劃負擔；當患者一旦度過了急診期，則會馬上轉診到社區診所繼續接受其需要的醫療服務。當患者不需要轉診，而僅需家庭醫生開具處方藥時，患者一般自行到藥店購藥，藥店只收取由患者自付或其補充保險支付的藥費和藥事服務費。在加拿大，一般情況下每個人都有自己固定的家庭醫生，家庭醫生覆蓋了90%以上的加拿大居民。因此，家庭醫生被譽為醫保服務體系的“守門人”。

2.2 公共補充保險計劃

公共補充保險計劃是由一些省區建立的、主要用于提供門診處方藥、家庭護理、長期護理、康復、驗光等項目的醫療服務而需要由保險機構補充籌集保險費而形成的制度。該計劃的保費與報銷額度通常根據被保險人的年齡、家庭收入來決定。例如，魁北克省2017至2018年度的公共藥物保險計劃中，年齡、收入不同的人群繳納的補充保險費從0至667加元不等；在醫藥費報銷時每人每月藥物免賠額為19.45加元，超過免賠額部分自付比例34.8%；18至64歲人群的藥費月度封頂線為88.83加元，65歲以上人群則為52.65加元。這一計劃的醫療費用支付方式為按服務項目支付或按人頭支付。由公共補充保險計劃可知，加拿大居民看病并不是百分之百的免費。

2.3 商業醫療保險制度

商業醫療保險是指那些未參加公共保險的人群(包括在加有關省區居住不滿3個月的人群、臨時游客、訪客等)所選擇購買的保險，也包括未參加公共補充保險的人群為自身購買的、公共醫保制度未涵蓋的醫療服務項目(如單人病房、美容手術、門診處方藥、特殊護理、除基本醫保報銷外的其他牙科服務、急救直升機服務、私立醫療機構提供的服務項目等，有的保險項目還包括酗酒及戒毒治療費用)。

在加拿大，商業醫保只能在公共醫保制度之外扮演補充醫保的角色。商業保險公司如果提供公共醫保制度覆蓋的項目，則屬于非法行為。但加政府鼓勵雇主為雇員投保商業醫保，為此還規定企業享有購買商業醫保的稅收優惠。值得指出的是，雖然商業醫保的發展空間因公共醫保制度的保障水平高而受到限制，但還是有大約65%的民眾購買各種各樣的商業醫保。

3 醫保管理方式

加拿大醫保制度在運行過程中，實行政府管理與社會自治管理相結合的方式。

3.1 政府管理

加政府對醫保制度的管理在聯邦與省區政府之間有比較明確的分工。聯邦政府主要體現在立法、政策制訂、資金撥付與提供宏觀性指導方面，如聯邦政府通過《加拿大衛生法案》的制定與完善，以保證醫保制度實施過程中有具體的參保條件、支付標準等；在資金方面，聯邦政府一方面通過按人均衛生費用撥付補助資金來保障各省區的醫保支出，另一方面通過統籌基金對經濟欠發達的省區提供額外的轉移支付資金等。至于省區政府，其管理則主要體現在對醫保資金的具體使用方面，以及醫療服務管理方面，包括負責制定本省區的醫保政策與醫療服務價格，并控制醫藥衛生費用的列支等(每年各省區政府負責與本省區醫療協會進行協商談判，根據對醫療機構資金支出的評價來確定醫院的總額預算，以制定合理的醫療服務價格，控制醫療衛生機構的支出水平)；同時，還為疾病預防等衛生項目制定規則并對其實施監督檢查。此外，省區政府還會聯合第三方機構定期公開國民健康情況、醫療服務狀況等衛生信息，并對這些信息的真偽及準確度等實施監督管理。

3.2 社會組織的自治管理

除了政府之外，加拿大的醫師協會、護士協會等社會組織一般會通過自治的方式參與政府醫保及相關醫療服務的管理。例如，醫師協會會參與醫生資格的認證與私人行醫人員收費標準的制定、醫療糾紛的調解、醫生職業水準的評估管理，同時也參與省區政府相關醫保政策的制定與決策等。

此外，一些研究機構也會定期或不定期地協助政府進行有關醫保方面的評估，如聯邦政府聯合衛生信息研究所不定期地對國民健康水平相關衛生指標進行評估，費莎研究所對全國的醫療服務價格、醫保費用、就醫等候時間等醫療服務情況進行定期評估等。

4 醫保制度的特色與借鑒

據世界衛生組織發布的《世界衛生統計2018》顯示，2016年加拿大公民的預期壽命為82.8歲(世界平均為72.0歲)，出生健康期望壽命為73.2歲(世界平均為63.3歲)，新生兒死亡率為3.2‰(世界平均為18.6‰)。作為一個典型的移民國家，加拿大在健康方面取得如此佳績，在其依托地廣人稀、擁有豐富的自然資源及高度發達的科技等優越條件下，在很大程度上還要歸功于前已述及的、有特色的醫療保險制度。

4.1 立法目標明確，保障了制度建設的公平性與可及性

“保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康，不受費用負擔等的影響而容易、合理享有醫療保健服務”，這是加拿大于1966年、1984年先后兩次立法明確與重申的國家健康目標。其實，加拿大憲法早已明確了這一目標，并明確現行的所有社會保障制度是以公民權利為核心，公民均有平等獲得社會資源的權利。因此，加拿大醫保立法只是起到強化國家健康目標的作用。正因為立法目的明確，各級政府緊緊圍繞“公共管理性、綜合性、普遍性、可及性與便攜性”這五個基本原則來推進醫保制度的建設，從而使所有符合資格的人(包括公民、移民以及難民等)都能平等獲得醫保制度的保障。

加拿大的醫保立法對我國有借鑒意義。我國已明確了建設健康中國的路線圖，但目前立法未曾跟進，唯一的《社會保險法》對醫保制度建設目標定位并不是非常清晰，且制度仍然處于群體分割狀態，因而難以保障制度的公平性與可及性，現實也確實如此。

例如，據2018年5月23日《柳葉刀》發布的全球醫療可及性和質量排行榜顯示，在2016年，醫療可及性和質量(Healthcare Access and Quality， HAQ)總體分值，加拿大為94分，排全球第14位，與位第12的日本、位第13的奧地利同值，與最高分值97.1的冰島只差3.1。中國總體分值為77.9，在195個國家中排名第48位，雖然相比2015年排名61位，一年內前進了13名，但中國境內各地區發展不平衡問題突出:東部省份的HAQ指數要優于西部省份，HAQ最高值與最低值相差了43.5(北京最高91.5，西藏最低48.0)；巴西、中國、英國、印度、日本、墨西哥和美國7國境內不同區域的HAQ指數顯示，中國和印度的境內不同地區發展不平衡最嚴重，HAQ指數地區差異值分別為43.5和30.8，日本境內的HAQ差異最窄，地區差異值僅4.8。因此，我國應當借鑒加拿大的做法，盡快制定專門的《國民健康法》等，以便從立法層面將國家健康目標予以明確。有了可供操作的專門法律保障，醫保制度實施才有驅動力與強制執行力，制度建設的公平性與可及性的提升才能真正實現，建設整個健康中國的戰略目標才能順利實現。

4.2 多層次制度體系層次分明，調動了地方及企業、個人的積極性，也使醫保制度和居民健康水準得到提升

加拿大多層次的制度體系可從以下三個方面來體現:

一是醫保制度的多層次性。即醫保制度分公共醫保、公共補充保險與商業保險三層次，基本上全部覆蓋了居民所有與健康相關的項目服務，即凡公共保險沒有覆蓋的項目與對象，公共補充保險來補充，而公共補充保險還沒有保全的項目與保障的對象，商業醫保則可以提供。這種職能分工清晰的多層次醫保制度體系，既發揮了市場的作用，也能夠更好地滿足國民的需要，進而在起到減輕政府財政醫保支付壓力、保障制度運行可持續性作用的同時，使所有居民醫療保健的質量水準得到提高。

二是醫療服務的多層次性。即實行社區診所、專科診療與綜合醫院的三層次分級診療與雙向轉診的方式，在起到分流和減緩醫院壓力、避免醫療資源浪費與醫患糾紛發生的同時，還能夠化解醫患之間信息不對稱等弊端，起到提高醫療服務效率、保證患者醫療質量的作用。

三是醫保管理多層次性。即實施聯邦、省區政府及社會組織三層管理模式，分工明確，各司其職。這種模式保障了從政策制定、資金籌集與支付，到醫生資質、醫生帳目、醫患信息甄別等各個方面的協調、有效管理。

因此，有鑒于加拿大的上述多層次制度體系建設，我國在醫保制度改革與完善過程中，應借鑒其做法:一方面，要改革現有單一的社會醫保模式，大力發展補充性醫療保險特別是商業補充醫保，關鍵的問題是要厘清不同層次的職責分工，避免公共醫保與商業醫保功能紊亂。有必要禁止商業醫保在服務項目上與社會基本醫保報銷重疊，同時通過各種政策鼓勵、調控和引導企業為員工購買商業醫保，鼓勵富裕人員或家庭主動消費商業醫保，以便在降低公共醫保支付壓力的同時，提升國民的健康保障水平。另一方面，盡快加大對鄉鎮、社區基層醫療衛生設施、設備的投入與醫療人員的培訓，完善省、市(地)、縣、鄉(社區)四級醫療網建設，真正實現有效的分級診療與雙向轉診制度，避免醫療、醫藥、醫保資源的浪費，實現不同層級間資源共享、優勢互補、互利共贏的局面。此外，在醫保監管方面，亦可借鑒加拿大分級協同管理的模式，由國家醫療保障局牽頭，盡快理順各級政府之間、部門之間(如衛生、人社、民政)、醫保與醫療機構之間、醫療與醫藥企業之間的職責關系，統一制定醫保政策、統一制定醫保制度運行規則、統籌醫療資源，真正實現醫保與醫療、醫藥聯動改革，最終實現全民公平、有效醫保的目的。

最后還要指出的是，加拿大現行醫保制度雖然有上述經驗值得我國借鑒，但其也存在一定的弊端。如醫保的高水平全覆蓋，在人口老齡化日益嚴重的情況下，醫保財政支付壓力在加大；同時，勞動力資源面臨短缺、10年才能培育一個專科醫生，必將使醫療服務供不應求現象進一步加劇(據2016年統計，加患者專科看病平均等候21.3周，56%的患者要等候4周以上才能在專科醫生處就診)等。這些現象的存在，必將降低醫保制度實施的效果，因此，應引起我國高度警示。