健康并非險 該當如何保
——健康中國與全民醫保的靜思遐想

文/王東進

實施健康中國戰略，全方位全周期保障人民健康，首先要以黨的十九大精神為統領，特別是要按照習近平同志在十九大報告中提出的要求，堅持以人民為中心的發展理念、完善國民健康政策、為人民群眾提供全方位全周期健康服務和深化醫藥衛生體制改革等10個方面的任務。抓住人民群眾最關心最直接最現實的利益問題，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干。堅持人人盡責、人人享有。切忌心浮氣躁、急功近利，搞所謂形象工程、面子工程等形式主義的東西。切切實實地把黨的十九大報告中關于實施健康中國戰略的各項要求落到實處、見到實效。

當今中國，凡提及健康中國，必提及全民醫保，必涉及醫保的基礎性作用。二者確有內在的邏輯聯系。社會關切度高，對醫保寄予厚望，是好事，也是推進健康中國和全民醫保制度建設的動力。但是，凡談論保障全民健康，總有論者“不及其余”“只擊一點”，專從醫保上打主意。說什么全民醫保“保基本”的功能定位不準確，“不能適應保障全民健康、美好生活的需要”；有論者主張將全民基本醫療保險“提升”為“全民健康保險”；也有論者主張成立一個“大健康委員會”，將醫療、醫藥、醫保統管起來，將全民健康統管起來，云云。這些言論和主張，貌似時尚、“新銳”，很能迎合一些人的心理需要，占領超“情感”的道德高地，吊高人們對全民醫保的“胃口”，具有一定的“忽悠力”和“迷惑力”，在一定的范圍頗有“市場”。然而，這些觀點和主張，既干擾了“三醫聯動改革”和健康中國建設的進程，也扭曲了全民醫保的制度屬性和功能定位，對基本醫保的穩健運行和可持續發展造成負面影響、埋下風險隱患。

本文擬就健康中國與全民醫保的關系、“保基本”與保健康的關系等問題，談幾點粗淺的靜思遐想（即冷靜思考，從長遠考慮），與大家分享交流。純屬一己之思、一孔之見，如有不妥，祈望方家賜教。

（一）

一定要深刻認識和把握，健康中國戰略是國家戰略。這是討論問題、交流觀點的基本前提。

所謂國家戰略，就是關涉整個國家、全國人民根本利益的總體布局和長遠大計，就是一個具有根本性、全局性、整體性、長遠性的規劃藍圖、大政方針和系統工程。

推進健康中國建設，必須在黨的集中統一領導下，政府主導負總責，各級各部門齊抓共建、全社會參與、人人盡責，才能實現。切不可將這樣一個宏偉的國家戰略誤解為什么“大衛生戰略”“大醫療戰略”，或者“大醫保戰略”；切不可將這樣一個涉及諸多領域、方面和環節的偉大工程，誤解為某個或某幾個部門的業務工作、日常事務。如若是，勢必偏離健康中國的戰略方向和目標，勢必貽誤健康中國建設大業。

（二）

健康并非險，該當如何保？

保險，無論是社會保險還是商業性質的人身保險、財產保險等各種保險，都是通過籌集資金的經濟手段去化解風險（災害性或疾患性風險）。所謂“險”，就是根據風險的“射幸性”原理，去保（即化解）那些發生概率小、損失程度大、單靠個體能力難以抵御、只有依靠互助共濟才能化解的風險，這也是社會保險最本質的內涵和功能。

健康，是人類共同的企盼與追求，是一個人安身立命、全面發展的基礎，是美好生活的最基本、最重要的內容。沒有健康，何來小康；沒有健康，遑論美好生活！所以，健康并非是什么“險”，也不是基本醫保所能“保”的。再者，健康是一個內涵和外延都相當寬泛的概念。世界衛生組織（WHO）給出的定義是，人的健康包括生理健康、心理健康和良好的社會適應能力，等等。很顯然，全民醫保作為國家用經濟手段化解社會風險（疾病風險）的制度安排和政策工具，用什么樣的評估標準、評估體系，將“健康”量化為保險的范圍呢？恐怕是相當困難的。

然而，健康又是需要呵護和護衛的，也就是需要保障的，而且需要全方位、全周期保障。這正是健康中國的戰略意圖和戰略目標所在。

須知，保險與保障雖然只有一字之異，但在中國的語匯和話語體系中，保險與保障的內涵和外延都是有顯著區別的。全民醫保保的是“險”，如前所述。而全民健康需要的是全方位、全周期的保障。保障者，就是由多種保障制度、保障方式構筑起來的護衛健康的一道道“屏障”之謂也。

（三）

實施健康中國戰略，全方位全周期保障人民健康，首先要以黨的十九大精神為統領，特別是要按照習近平同志在十九大報告中提出的要求，堅持以人民為中心的發展理念、完善國民健康政策、為人民群眾提供全方位全周期健康服務和深化醫藥衛生體制改革等10個方面的任務。抓住人民群眾最關心最直接最現實的利益問題，既盡力而為，又量力而行，一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干。堅持人人盡責、人人享有。切忌心浮氣躁、急功近利，搞所謂形象工程、面子工程等形式主義的東西。切切實實地把黨的十九大報告中關于實施健康中國戰略的各項要求落到實處、見到實效。

（四）

實施健康中國戰略，全方位全周期保障人民健康，就要堅持抓重點、攻難點、建制度的方略和方針。

——抓重點。沒有重點就沒有政策（毛澤東語）。健康中國的戰略重點有5個：即普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業。在這5個戰略重點中，處于第一位的是普及健康生活。這是重中之重。根據世界衛生組織（WHO）多年的調查研究得出的結論，在關涉健康的5個主要決定因素中，如果以100計算，其中生活方式占60%，遺傳占15%，社會占10%，環境占8%，醫療占7%。可見普及健康生活方式對于人的健康的極端重要性。現在疾病譜的變化也證明，威脅人類健康的主要疾病，已經由過去的傳染病轉化為生活方式病，也就是常說的慢性病。這種疾病所消耗的醫療資源（醫保基金）也是相當驚人的。因此，要下大決心、大力氣，像當年開展“掃盲”和“愛國衛生運動”的聲勢和力度狠抓健康生活方式，大力普及健康知識、開展健康咨詢、健康管理等健康服務，切實提高國民的健康文化、健康素養（據有關方面調查，國民健康素養達標率不足10%。《規劃綱要》的目標是到2030年達標率為30%），這是一個既必要又艱巨的治本之策。

——攻難點。把健康放在優先發展的戰略地位，把健康融入所有政策。這是2016年8月習近平同志在全國衛生與健康大會上講話中提出的明確要求。其實前些年世界衛生組織（WHO）就提出把健康融入所有政策的倡議。實際上多數國家（也包括我國在內）都落實得不夠好。可見“融入”之難。前些年，我國一些地區以犧牲人民健康為代價搞所謂“跨越式發展”，只要“金山銀山”，不要“綠水青山”，造成嚴重的環境（土壤、河流、地下水）污染，給人民（甚至子孫后代）的健康造成嚴重威脅和后患，其代價是慘重的、教訓是沉痛的。應當深刻反思警醒、改弦易轍。今后任何建項目、謀發展，首先要切實進行健康評估、并實行一票否決，各有關方面應通力合作、齊抓共管，才能把健康融入所有政策這個難點攻克。

——建制度。制度保障是最重要的保障方式。因為制度是具有根本性、全局性、穩定性、連續性的，是比較靠得住的（鄧小平語）。因此，要遵循于法周延、于事簡便的原則，建立一整套科學可行、相互銜接、相互貫通、相關配合的保障制度體系，形成健康保障合力。首先應在建設中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系、現代醫院管理制度、分級診療制度、健康“守門人”制度、藥品供應保障制度和綜合監督管理制度上取得突破。

（五）

實施健康中國戰略，就要充分發揮全民醫保的制度性功能和基礎性作用。全民醫保作為一項基本醫療保險制度，其制度性功能就是保障人民群眾的基本醫療需要，即大家耳熟能詳的“保基本”。把“保基本”保住了、保好了，就為保障全民健康奠定了基礎。因為，就總體而言，為害人民健康的主要矛盾是疾病，特別是花費最多的大病。這就是保障人民健康的基礎性作用（但不是也不可能是包攬一切的作用）。忽視或不高度重視全民醫保“保基本”的基礎性作用，是不對的。但是，不適當地過分夸大其基礎性作用，把關涉健康的一切問題都交由醫保去“保”，把醫保變成一個“口袋”制度，什么都想往里面塞，也是不對的、有害的。事實上，全民醫保制度建立以來，無論在醫改中，還是在保障人民健康上，都發揮了較好的制度性功能和基礎性作用。正因為如此，我們實施健康中國戰略，才有充足的底氣和信心。（限于篇幅和盡人皆知的事實，在此恕不贅述）

但是，也應該清醒地認識到，醫保改革發展中還存在許多不平衡、不充分的矛盾。諸如不同保險制度之間、不同區域之間、不同群體之間保障范圍、保障水平不平衡。基本保險與多層次保障之間、經濟補償與公共服務之間，存在不平衡不充分的問題，等等。這是制約全民醫保基礎性作用充分發揮，影響制度公平性、可持續性和人民群眾獲得感不強的癥結所在。必須加以認真研究解決。

（六）

實施健康中國戰略，就要全面建成新時代中國特色醫療保障體系，為人民提供更好的健康服務，全方位全周期保障人民健康。

全面建成新時代中國特色醫療保障體系，就要以解決醫保改革發展中存在的不平衡不充分矛盾為切入點和著力點，根據黨的十九大報告提出的“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”。為此，要注意把握一個“基本點”和八個“更加注重”：

——一個基本點是，牢牢堅持“保基本”（保障適度）的制度功能和基本方針不動搖。有論者稱，黨的十九大報告中沒有提“保基本”，說明“保基本不能滿足人民日益增長的美好生活需要，全民醫保的制度功能需重新定位”。這顯然是一種誤讀和歪解。必須明白，作為黨的全國代表大會的政治報告，不可能也不應該像醫保工作會議那樣具體詳盡，此其一。其二，十九大報告雖然沒有使用“保基本”這個字眼，但明確指出要堅持“保障適度”，這是社會保險的基本屬性。這個提法和“保基本”的表述，在本質內涵上是完全一致的。其三，以“保基本”為核心內容的社會保險的基本方針并沒改變，改變全民醫保的功能定位又從何談起呢？！因此，在全面建成新時代中國特色醫療保障體系的整個過程中，全民醫保“保基本”的制度功能非但不能動搖和改變，而且必須牢牢堅持，不能有絲毫的懈怠和折騰。只有堅持保基本，做實做好保基本，才能在更廣的范圍解決不平衡不充分發展的矛盾；才能做到權責清晰、保障適度；才能落實人人盡責、人人共享，增強公平正義；才能為建成多層次醫療保障體系留下發展空間；才能實現全民醫保制度可持續發展。

——八個更加注重是，要在堅持做好“保基本”的基礎上，更加注重促進社會公平正義；更加注重權責清晰、合理分擔保障責任；更加注重相關領域的配套改革（特別是“三醫”聯動改革）和相關保障制度建設；更加注重發展多層次、多方式保障；更加注重發展公共品、提升公共服務水平；更加注重醫保治理體系和治理能力建設；更加注重正確引導預期；更加注重醫保法制建設，向法治醫保邁進。