大數據在醫療保險參保管理體系中的應用與影響
——基于沈陽市的實踐

鄧首哲 王 宏

（沈陽市社會醫療保險管理局 沈陽 110031）

習近平總書記在黨的十九大報告中指出，保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現實的利益問題。醫療保險直接關系人民的切身利益，關系社會穩定，是最基本的民生問題。伴隨著社會前進發展，繼云計算、物聯網之后，大數據已悄然改變著人們的生活。將大數據與醫療保險有效結合，積極實施健康中國戰略，促進覆蓋城鄉居民的醫療保障體系建立與完善，是沈陽醫療保險努力前進的方向。

沈陽自2001年啟動實施醫療保險，目前社保卡累計發放468萬張，全市定點醫療機構1019家，定點藥店3570家，業已形成覆蓋全市城鄉13個縣區的一張醫療保障網，創建了以數字電路網絡為基礎、社會保障卡為載體的全民持卡就醫大環境。

1 醫療保險參保數據的特點

醫療保險參保業務是一個建立數據、管理數據的過程。涉及個人基本信息的認定、采集等即辦業務，以及參保檔案的存檔工作。參保后的經辦環節則涉及醫療保險繳費扣款、報銷待遇享受、醫保基金總控等后續業務，與醫療保險基金的收取和使用密切相連。因而，醫療保險參保數據有著海量性、復雜性、易變性、聯動性的特點。結合沈陽市的具體經辦實踐，參保數據也有著如下顯著特點：

一是，醫療保險覆蓋人數眾多。2017年底，全市參保人數達到504.95萬人，其中城鎮職工基本醫保參保329萬人，城鄉居民醫保參保175.95萬人。加之醫療技術和環節的復雜性，導致參保人員繳費、就醫檢查等相關數據繁雜，構成了龐大的數據體系。2017年，全市醫保日均結算量達到15萬人次。二是，醫療保險數據類型多樣。如參保人員個人信息涉及字符型數據，繳費扣費標準涉及數值型數據，醫療保險待遇起止日涉及日期型數據，等等。三是，參保人員在單位職工、靈活就業人員、居民等參保身份之間互相轉換。一個人可以有多次身份轉換記錄，每次轉換都需要辦理參保、停保手續，使醫保繳費金額、醫保待遇也隨之變化。而且也需要隨著醫保政策的變化，對數據體系和管理程序不斷補充、修改和調整。四是，參保后的經辦環節較多。既涉及到銀行扣款繳費，又涉及到醫院住院報銷，以及藥房個人賬戶消費等，不同業務需要通過內部系統傳輸數據實現信息聯動共享。

2 醫療保險的發展與挑戰

2.1 醫療保險參保情況

2014-2017年，全市城鎮職工以及城鎮居民醫療保險的參保人數雖略有波動，但整體上依然呈上漲趨勢（見圖1），尤其是在城鎮居民醫療保險參保擴面工作中取得了顯著效果。

圖1 2014-2017年各類群體參保繳費人數

表1 2017年城鎮居民醫保與新農合普通成人重復參保繳費情況

2.2 參保經辦的挑戰與風險

參保是百姓進入醫療保險體系的第一步，也是關鍵一步，涉及參保、續保、停保、轉移接續等環節。但在實際經辦中也面臨著重復參保、轉移接續等挑戰和風險。

以重復參保問題為例。目前，沈陽市城鎮職工基本醫保和城鎮居民基本醫保由沈陽市社會醫療保險管理局經辦；新農合由市衛計委負責。由于業務管理歸屬不同部門，居民享受醫療保障的政策和管理制度各不相同，形成了政策分割、多頭管理的格局。不僅信息系統重復建設，占用人力物力資源，而且存在信息隔離，致使相當一部分群眾存在重復參保的問題。

2017年，遼寧省下發《關于完善城鄉居民基本醫療保險參保政策和防止重復補助等有關問題的通知》（遼人社〔2017〕102號），沈陽市醫保局高度重視，迅速采取行動，對本年度違規重復參保的城鄉居民數據進行排查，以首次參保繳費為參照，視第二次參保繳費為重復參保。以普通成年人為例，測算出的城鎮居民醫保和新農合政府重復補貼高達3086.2萬元，個人重復繳費3604萬元，重復參保人員68582人（見表1）。

由于國家對未成年人、低保人員、重殘人員（二級以上）等社會弱勢群體參保的財政補助力度更高，若不能有效防止重復參保，預計本市財政為該類重復參保人員支出補助金額將高于3000萬元，重復參保群眾個人也將多支出3600多萬元的醫療保險費。由此可見，重復參保既增加了群眾負擔，又導致各級財政重復補助和資源浪費，更為重復報銷等違規行為提供了可能，影響社會保障的公平性。

同樣，轉移接續經辦中也存在一些特殊情況，如部分地區對關系轉移接續函、表等材料不予郵寄或郵寄丟失，致使參保人自行帶回準入地。若經辦機構受理業務，則會因缺少對轉移信息真偽的驗證手段而產生業務風險；如若拒絕受理，將直接導致參保人員的繳費年限減少，會對參保人員在轉入地的醫療保險繳費金額可能產生影響。

3 大數據在參保管理中的應用

為應對參保經辦中的風險點，沈陽市將大數據與參保有效結合，參保人員不僅可以“掌上”參保繳費，還可以實時查詢醫療保險狀態；經辦機構也能極大地提高參保效率，降低錯誤數據產生，實現快捷便利的良好效果。

3.1 以標準化為前提，以數據分析為關鍵

把數據的準確化、標準化采集作為大數據應用的前置條件，實現了業務辦理將由多次重復采集重復數據，轉化為數據聯網直接調取，既有效避免了重復勞動，也提高了經辦的準確性，優化了業務流程，為參保人員提供更透明、更及時、更貼心的服務。將數據分析作為大數據應用的關鍵環節，通過數據比對和參保人員就醫行為分析，可找出參保數據異常人員，有針對性地復核潛在違規行為，防止騙保等違規行為的發生，嚴控道德風險及基金支出風險。與此同時，通過數據挖掘，尋找規律性，評估和檢測醫療服務質量，可及時發現和制止醫療服務機構惡意操作，提高醫療保險基金使用質量和效益。

3.2 為政策制定提供依據

通過對參保數據聚類分析，能夠根據工資、工齡、戶口、居住區域等，制定更有針對性的報銷、補貼政策，在醫療費用不斷攀升的今天，減輕百姓經濟負擔，讓百姓充分體會到醫療保險發展帶來的滿足感，有效防止因病致貧的情況發生。沈陽市對業務系統內的參保單位、學校、社區、服務對象等組織機構形成入庫結構化、標準化管理，正在將統一社會信用代碼作為唯一標識維護到現有系統當中，逐步實現對重復參保、重復報銷等不良誠信記錄人員的重點監測。

3.3 為參保經辦業務減負

為真正實現“最多跑一次”，沈陽醫療保險經辦部門不斷優化人工審查的流程，提高業務準確性。

以前，參加職工醫保的靈活就業人員退休時，要享受職工醫保的退休政策，須持養老保險認定的視同繳費年限證明，到醫保經辦機構辦理相關手續，方可享受醫保待遇。針對這個問題，市醫保經辦機構開發并完善批量退休業務功能，實現了包括靈活就業人員在內的醫療保險數據與養老保險數據的對接。凡是達到規定繳費年限的靈活就業人員退休時，無需再到醫保經辦機構辦理相關手續，可直接享受企業退休人員醫療保險待遇。2017年1-12月，全市直接享受這一醫保待遇的靈活就業的退休人員達到靈活就業退休人員總數的55%（其余人員因繳費年限不足而需要補繳），既避免了參保人員因辦理相關手續而來回跑或影響待遇享受的問題，又提高了辦事效率，真正實現了“數據多跑路，群眾少跑腿”。

除此之外，醫療保險關系轉移接續、異地就醫聯網結算等涉及到跨省市的醫療保險數據動態傳輸，更需要大數據的技術支持。相信伴隨著互聯網、手機APP等技術的廣泛應用，大數據體系的不斷完善，百姓將獲得更快捷的醫療保險業務服務和更滿意的就醫體驗。

3.4 為百姓便利提供實惠

為充分解決三慢一快的社會矛盾，提高持卡就醫即時結算的便捷性和百姓的知情權，在沈陽市線下應用完全達到融合的情況下，推出了線上應用——沈陽智慧醫保平臺，這也是依托“互聯網+人社”服務搭建的融合醫保、醫藥還有醫療的移動便民服務平臺。通過社保的戶籍身份認證以及銀聯的金融身份認證實現以參保人為核心，以醫保支付為主體，整合醫療資源實現互聯與協同。

該平臺包括：智慧醫保APP、微信公眾號、線上線下互聯應用拓展。實現醫保個人權益信息查詢、醫保業務辦理、網上就醫購藥、診間線上付費、參保繳費與購藥消費信息推送、線下輔助預約掛號等多項功能。全方位滿足沈城參保人員和參保單位的醫保服務需求。截至2018年4月，實現線上續保繳費581人，繳費金額26.2萬元；線上“掃臉”激活社會保障卡839人；藥店掃碼購藥完成交易1164筆，交易金額6.47萬元。

3.4.1 智慧醫保APP

2016年8月智慧醫保APP上線運行，目前已開通了18項功能，主要圍繞醫保業務專區和兩定服務專區兩大基礎模塊開展。醫保業務專區包含賬戶查詢、社保卡管理、電話服務、門診統籌定點查詢及設置、單位辦事、參保繳費、線上開卡、權益證明、家庭醫生簽約、醫保動態10項功能。兩定服務專區包含預約掛號、智能候診、門診繳費、檢查報告查詢、網上購藥、掃碼購藥、健康體檢、定點醫院和藥店查詢8項功能。而因故中斷繳費3個月以內的靈活就業參保人員通過APP辦理補扣漏繳業務，繳費到賬后當天即可享受醫保待遇，為急于入院的參保人員解了燃眉之急。目前，APP累計注冊用戶30.1萬余人，日活躍用戶3萬人，提供服務620萬余次。

3.4.2 智慧醫保微信公眾號

一是，利用微信平臺的即時性特點，以查詢為主，實現參保人員的消費信息、靈活就業人員欠費提醒、賬戶的到賬情況即時提醒。二是開發了即時推送藥店電子小票回執功能，只要在全市3500多家定點藥店消費，即時把電子小票直接發送到參保人的手機端。三是，實現了支持本人的綁卡、使用以及家庭成員輔助功能，根據沈陽市醫保的政策規定，社保卡持有人可以同時綁定4位家庭成員，盤活了個人賬戶。微信公眾號不僅實現繳費及時提醒，還讓參保人明明白白地了解自己的消費情況，包括家人的使用情況，使購藥名稱、時間、金額、數量、地點清清楚楚，也為醫保監管奠定了詳細的數據基礎。

3.4.3 線上線下互聯應用

一是，實現各級醫院間的線上線下互動。在沈陽628家中小型醫院和社區服務中心推出了院內輔助預約掛號功能，在HIS系統下可以針對老年人等不習慣用手機應用的群體且急需轉診的人員，通過醫生端直接幫助患者預約上級醫院號源；二是，方便中小型醫院調取檢查檢驗結果。提供了HIS端的檢驗報告、檢查結果查詢功能，輔助就診。

4 挖掘大數據潛在價值的思考

大數據的應用改變了人們的生活方式，提高了人們的生活質量，但我們對大數據應用價值的認識依然有限，更多停留在表層次的使用，未來仍需要深層次挖掘大數據的潛在價值。

4.1 社會認知有待推廣

隨著醫療保險大數據應用愈加廣泛，百姓自主辦理醫療保險業務的優勢明顯，經辦人員工作壓力本應減輕不少，但理想很豐滿，現實往往很骨感。很多百姓對大數據認知有限，拒絕接受智慧醫保手機APP等智能終端的應用，堅持認為面對面交流才是最真實最直接的方式。在辦理參保業務時，經常采用事前咨詢一次，業務辦理一次，事后再查詢一次的方式，造成資源浪費。因此，大數據的應用與推廣，不僅僅是技術層面突破，還需要法律制度的保障以及百姓的認可，還需要一個長期的過程。

4.2 數據標準化有待明確

數據標準化障礙仍然存在。政府各部門都有獨立的數據體系和數據庫，但如不能識別分析彼此，會使有效數據變為垃圾，失去了應用價值。因此，數據標準化應突破格式、標記體系的傳統局限，實現動態的調取應用，使之成為不斷調整、更新、完善的數據庫整體。

4.3 利益格局有待打破

打破信息孤島是充分挖掘大數據價值的先決條件。其應用涉及到現有利益格局的改變。現行體制下，跨部門間調取數據需要復雜的流程和手續，且無法做到即時更新。參保業務中的大數據應用，更多的是在業務辦理結束之后，定期調取數據對比復核，數據應用效率大打折扣。與其事后修正，不如在經辦伊始便進行數據的提取、校驗。大數據也將成為政府各部門交叉合作的契機，促進社會管理體系會更加完善。

4.4 數據安全有待加強

作為政府部門，掌握了百姓的第一手信息，信息安全性比價值更重要。因此數據共享和傳輸的前提是保證數據的安全性。一方面，降低數據信息泄露的風險；另一方面，數據在共享時，做好安全防護措施，防止錯用、篡改數據等情況發生，保證數據的真實、準確。各部門委托的軟件公司也不盡相同，信息系統技術的差異性易造成數據對接困難，存在安全隱患，故而多部門數據庫的跨界融合需要共同努力，在技術上突破、在制度上完善，為大數據穿上安全防護服。

在互聯網升級為物聯網的時代，以海量數據為依托，信息化為抓手，大數據為手段，是醫療保險未來發展的必然趨勢。充分挖掘分析大數據，不斷向參保人員提供更優質高效的服務，是對醫保人的考驗，也是醫保工作者的努力方向。大數據在沈陽醫療保險參保管理中正逐步得到應用，參保人員也切實獲得了便利。掌握大數據、用好大數據，并與醫保體系不斷融合，必將改變醫療行業，改善生活。

[1]遼寧省人社廳.關于完善城鄉居民基本醫療保險參保政策和防止重復補助等有關問題的通知（遼人社〔2017〕102號)[Z].2017.