基于壟斷損失角度的醫保藥品談判研究

盧巖 董朝暉 孫利華 王焱琪

（1沈陽藥科大學工商管理學院 沈陽 110016；2中國勞動和社會保障科學研究院 北京 100029）

2017年3月，人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部”）確定將44個藥品品種納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》談判范圍。7月，人社部公布了醫保藥品目錄準入談判結果，最終將36種談判藥品納入醫保目錄乙類范圍[1]。這次由人社部門牽頭的、規模更大的醫保藥品目錄準入談判引起了廣泛關注。

談判藥品的遴選原則為臨床必需、療效確切，但價格較為昂貴，按照現有市場價格納入目錄可能給醫保基金帶來一定風險的專利、獨家藥品[2]，具有“創新、壟斷、高價”的特點。真正的創新藥品一般因具有專利權及技術優勢處于壟斷地位，而處于壟斷地位的藥品往往會制定高昂的價格。經濟學理論已經證明，壟斷價格會帶來低效率問題，造成社會福利不必要的損失。雖然政府對壟斷價格進行干預可以消除壟斷損失，但由此產生的行政成本卻得不償失。因此，政府應謹慎選擇價格干預的對象，僅選擇會造成較大社會福利損失的壟斷產品進行價格管理，保證所挽回的社會福利損失高于所產生的行政成本。

本文首先將對壟斷造成的低效率問題及實現帕累托改進的可能性進行分析，探討政府對壟斷價格進行干預提高社會福利的可行性。然后，將針對創新藥品的醫保談判放在政府價格干預的理論框架下進行分析。最后，結合藥品的市場特點，論述對創新藥品進行談判降價和醫保報銷這一政策組合的必要性，以期更好地指導實踐。

1 壟斷造成的低效率問題

本節在理論上對壟斷狀況和競爭狀況下的消費者剩余、生產者剩余及社會剩余進行比較，分析壟斷造成的低效率問題及實現帕累托改進的可能性。

假設價格（p）和需求量（y）的函數關系為p= f(y)，一般來說，壟斷廠商面對向右下方傾斜的需求曲線，有<0，根據需求函數可得出收益（r）的函數為r=py，對收益函數兩邊取微分，可得邊際收益（MR）的函數為。又已知利潤最大化時一定有邊際收益等于邊際成本（MC），即MR=MC，則壟斷廠商的邊際收益函數為，其價格與邊際成本的關系為p>MC。而在競爭狀況下，廠商是外部市場價格的接受者，Δp為零，其面臨的需求曲線為p=MC的水平線；此時，價格與邊際成本相等，不存在增加供給的可能性，即競爭廠商利潤最大化的條件下沒有社會福利的損失。與競爭廠商相比，壟斷廠商的價格較高，產量較低，存在潛在的尚未實現的交易，增加供給將有利于提高社會福利。

相比競爭狀況，壟斷狀況下的社會福利損失可以通過圖1來表明：（1）消費者剩余的變化，損失四邊形A（由壟斷高價pm造成的損失）和三角形B（消費者在價格pc購買而在價格pm未購買造成的損失），即-A-B；（2）生產者剩余的變化，增加四邊形A（由壟斷高價pm帶來的增加）和損失三角形C（等于以價格pc出售ym-yc所帶來的利潤），即AC；（3）社會剩余的變化為前兩者之和，即（－A－B）+（A－C）=－B－C，壟斷造成了社會福利的損失。

在理想情況下，壟斷廠商可以通過“差別定價”來實現自身的潛在利潤，同時可滿足消費者的潛在需求，從而增加生產者剩余和消費者剩余，減少社會總福利的損失：按照壟斷價格（pm）出售壟斷產量（ym）內的產品，保證可獲得壟斷利潤；在此前提下，生產額外產量的產品，并將其按照高于邊際成本而低于消費者支付意愿的價格p（pm>p>pc）出售給消費者。此時，廠商和消費者的境況都得到改善，實現了帕累托改進。然而，在實際的市場環境中，廠商一般難以區分支付意愿高的消費者和支付意愿低的消費者，如果壟斷廠商要增加產量，就不得不降低壟斷產量內的壟斷高價，壟斷利潤就無法保證，反而可能會損失更多利潤。因此，壟斷廠商不得不放棄支付意愿低的消費者市場而采取單一的壟斷高價。

2 政府價格干預，提高社會福利的可行性

雖然壟斷低效率問題存在帕累托改進的可能性，但由于壟斷廠商無法通過市場機制解決這一問題，因此需要借助政府這只手。政府價格干預應遵循帕累托改進的原則：一方面增加消費者利益，另一方面應保證廠商獲得不少于壟斷利潤的收益。只有這樣，才能在提高社會福利的同時不損害廠商生產創新的積極性。政府對壟斷價格進行干預，同樣應遵循上述“差別定價”的原理。市場上，對于相同的商品，不同的消費者具有不同的支付意愿，一般高收入人群支付意愿較高，中低收入人群支付意愿較低。“差別定價”就是將產品按較高的價格出售給高收入人群，按較低的價格出售給中低收入人群。根據“差別定價”可以挽回壟斷損失的原理，政府可按如下方法對壟斷價格進行干預。

2.1 進行價格管控，降低產品價格

圖1 壟斷定價及壟斷造成的社會福利損失[3]

圖2 政府對壟斷廠商進行補貼

政府通過價格管制（或談判）要求壟斷廠商降低產品價格，管制價格應低于壟斷價格而仍高于邊際成本，從而提高中低收入人群對該產品的可及性，消除壟斷造成的消費者剩余損失。

2.2 對壟斷廠商補貼，提高社會福利

為實現帕累托改進，政府對廠商的補貼應同時滿足兩個條件：一是補貼后生產者剩余大于壟斷情況下的剩余；二是對廠商的補貼應小于消費者剩余的增加。如圖2所示，將補貼額記為X，則X應滿足不等式：A－C

2.3 向消費者征稅，彌補補貼支出

不管是所得稅還是消費稅，一般高收入人群納稅高于中低收入人群。如果把消費者繳納的稅分攤到壟斷產品上并折算成價格，高收入人群實際上將會承擔較高的價格。由于高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，高收入人群承擔更高價格正是實現了“差別定價”的結果。

3 以醫保談判為工具對創新藥品價格干預

創新藥品具有療效確切、臨床必需、價格昂貴的特點，在市場上一般處于壟斷地位，造成社會福利的損失，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔，因此需要政府對創新藥品的價格予以干預。由于我國基本保險是法定保險，具有一定的法律強制性，醫保的行為實質上是一種政府行為。加之，我國基本醫療保險目前基本實現了全民覆蓋，醫保制定藥品支付價就是對整個市場價格的干預。因此可得出：醫保方與藥品供應商就創新藥品價格進行談判實際上就是一種政府價格干預。

3.1 提高社會福利，控制基金風險

在醫保藥品談判中，以藥品進入醫保報銷目錄為條件，醫保方要求談判藥品降價，與前文中的政府價格管制和政府補貼這一政策組合非常類似。其實現的兩個主要目標也與政府價格干預相同：對于醫保患者來說，由于降價和醫保報銷雙重作用，用藥負擔大幅度下降，潛在需求大幅度釋放，消費者福利增加；對于藥品供應商來說，雖然藥品價格下降，但是由于患者需求幾乎成倍增加，潛在利潤得以開發，可獲得比不降價時更大的收益。青島和珠海等醫保藥品談判先行試點地區已經證明了這一點。此外，相較于將創新藥品直接納入藥品目錄，談判之后再納入目錄避免了醫保基金受到重大沖擊，且風險可控。

3.2 符合“差別定價”原理，體現保險作用

事實上，醫保藥品談判也遵循了政府對壟斷價格進行干預時的“差別定價”原理。談判成功的藥品進入醫保報銷目錄后，參保患者用藥時實際上進行了兩次支付：一是支付醫保報銷后自付的部分，二是向醫保繳納保費或向政府納稅（因為醫保基金一部分來自稅收）。其中，高收入人群和中低收入人群面臨相同的藥品談判價格和自付比例，也就是“第一次”付費部分相同。但是根據現有規定，高收入人群繳納的保費較多，并且一般情況下，高收入人群納稅也較多，由此高收入人群在“第二次”付費部分支付更多。最終，高收入人群承擔了更高的平均價格。因為對于創新藥品，仍是高收入人群的支付意愿高于中低收入人群，所以以上的“談判降價+醫保報銷”符合“差別定價”原理。

但是，醫保藥品談判與政府價格干預是有差異的，前者還體現了保險的作用。醫保部門承諾將通過談判的藥品納入報銷，談判價格由醫保基金和參保患者共同承擔。其中，參保患者面臨的價格為談判價格與自付比例的乘積，結果甚至可能低于談判藥品的邊際成本，談判價格的剩余部分則全部由基本醫保基金承擔，體現出保險的作用。

4 醫保談判干預創新藥品價格的意義

由于政府干預會產生行政成本，所以很多對壟斷價格的干預是得不償失的。因此，政府應對價格干預對象進行慎重選擇，應選擇那些造成的社會福利損失大、可降價空間大的壟斷產品。如圖1所示，壟斷損失主要與邊際成本曲線和需求曲線有關。以下將結合這兩個因素，討論通過醫保談判干預創新藥品價格的合理性。

4.1 邊際成本的影響

圖3 降低邊際成本后壟斷造成的社會福利損失

圖4 需求價格彈性減小后壟斷造成的社會福利損失

保持需求曲線不變，如果降低邊際成本，如圖3所示，邊際成本曲線將由MC移動至MC1，則壟斷造成的社會福利損失增大。因為藥品通常是研發的沉沒成本高，生產的邊際成本低[4]，所以藥品壟斷將造成較大的社會福利損失。

4.2 需求價格彈性的影響

保持邊際成本曲線不變，如果減小需求價格彈性，如圖4所示，需求曲線將變得更加陡峭，則壟斷造成的社會福利損失也增大。又因為藥品具有需求價格彈性小的特性[5]，所以藥品壟斷造成的社會福利損失大。

綜上，由于藥品兼具了邊際成本低和需求價格彈性小這兩個特點，對創新藥品造成的壟斷將會帶來很大的社會福利損失，創新藥品價格存在大幅度降低的可能性，因此通過醫保談判對創新藥品價格進行干預是合理的。

5 討論

5.1 醫保藥品談判應遵循公共決策原則

根據前文分析可知，醫保藥品談判實質上是政府對創新藥品的價格干預，不僅應提高參保患者對高價創新藥品的可及性，同時還應保證專利持有者的合法壟斷利潤。也就是說，藥品談判價格并非越低越好，價格過低，將會損害到藥品供應商的利益，打擊其生產創新積極性；對于整個社會而言，這一后果所帶來的社會福利損失往往大于廠商采用壟斷定價行為所帶來的損失[6]。所以，醫保藥品談判應該遵循公共決策“循證、利益相關方參與和向公眾披露”的原則，保證最終可實現多方共贏。

5.2 醫保藥品談判需要充分的信息支持

醫保藥品談判是一種政府價格干預，應該遵循公共決策的“循證”原則，需要充分的信息支持，依據藥品的相關證據制定談判價格。一般而言，藥品證據主要包括藥品價格信息、藥品使用信息和經濟性評價信息。在藥品價格信息中，可以將藥品的國際比較價格及在我國各省的中標價格或地方醫保的支付價格作為談判參考價。由于創新藥品在歐美等發達國家上市更早或已經通過談判，通過參考藥品在這些國家的市場零售價，還可以了解藥品的保留價格或生產成本情況；在藥品使用信息中，由于藥品的銷售金額和用藥數量證據反映出藥品的市場銷量和藥品供應商的收益情況，可以據此預估該藥品談判降價進入醫保報銷目錄后的未來銷量及廠商收益，判斷談判后生產者剩余是否增加。此外，利用藥品納入醫保后未來幾年內可能的使用數量和金額情況，可判斷納入該藥品對醫保基金支出的影響，控制風險；在經濟性評價信息中，通過創新藥品的成本—效果分析或成本—效用分析及消費者的支付意愿等證據，可判斷該藥品與對照藥品相比是否經濟，并依此判斷該藥品是否值得運用醫保基金購買，從而提高消費者剩余。

5.3 醫保藥品談判應與其他價格政策相協調

醫保談判作為一項價格干預政策，應與醫保報銷政策和集中招標采購政策相銜接。醫保報銷政策決定了患者面對的價格，決定了患者對藥品的需求量，進一步決定了藥品供應商的收益。因此在制定醫保支付標準的同時，還應明確醫保報銷比例和報銷方式等政策。集中招標采購政策決定了談判藥品能否進入公立醫院，由于我國公立醫院占有90%以上的醫療資源，是醫療服務提供的絕對主體[7]，因此能否中標也就決定了藥品的供給。正因如此，2016年原衛計委牽頭的藥品價格談判明確規定，談判成功的藥品視同在全國“中標”，掃除了招標采購對其的制約。綜上，醫保藥品談判應與醫保報銷及集中招標采購政策相協調，切實提高患者對創新藥品的可及性，提高藥品供應商的利潤，增加社會福利。

[1]人力資源社會保障部.關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知.[EB/OL].(2017-07-13)[2017-10-26].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201707/t20170718_274153.html.

[2]人力資源社會保障部.關于《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》公開征求意見的通知[EB/OL].(2016-09-30)[2018-01-13].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zcfg/SYzhengqiuyijian/zq_ylbxs_2222/201609/t20160930_248213.html.

[3][美]哈爾·R.范里安著,費方域,朱保華譯.微觀經濟學: 現代觀點(第9版)[M].上海:格致出版社, 2015:313-326.

[4]喬曉楠,龔璞,曾易.藥價虛高:成因與對策——關于我國藥品價格形成機制的調研報告[J].生產力研究,2009(16):119-120+203.

[5]劉艷蘭. 我國藥品價格政府規制政策研究[D].暨南大學,2009:1.

[6]周勇, 王丹.價格管制條件下政府對壟斷企業補貼效率研究[J]. 商業時代, 2015(10):91-92.

[7]凌揚.淺述我國目前公立醫院的社會責任與社會價值[C].第二十一屆全國腫瘤醫院管理學術研討會論文集,2011:348-352.