移動支付與服務模式在寧波智慧醫保中的創新應用

徐關興 俞亞東 黃卓毅

（寧波市社會保險管理局 寧波 315010）

1 引言

在傳統醫療體制下，患者到醫院看病需經歷排隊掛號、排隊繳費、排隊就診、排隊取藥等必不可少的環節，往往占據患者大量的時間，而醫生真正看病的時間較少，這種“四長一短”的時間對比導致患者就醫體驗較差，成為加劇醫患關系緊張的重要原因之一。為此，很多大型醫院力爭通過調整科室空間分布，推行分級診療及分時段就診機制，部署候診叫號系統、檢驗檢查報告在線查詢系統，推進醫療費用便捷支付等創新實踐，優化就診流程，取得了一定的效果。但在當前各醫院分級診療及分時段診療制度還沒有完全走向正軌，醫療資源未均衡化下沉支配的大環境下，如何調控患者流動量、優化就診秩序、改善就診觀念等，始終是優化醫療服務過程中亟待破解的難題。

近年來，寧波市醫保政策不斷完善，醫保歷年個賬可用于支付絕大部分的醫保目錄外醫療費用。不少醫院大力推廣基于醫保歷年個賬支付的醫生診間結算模式，同時投入大量自助服務一體機實現自費部分的費用支付，以減少患者來回跑腿繳費，盡可能提高就醫滿意度。但從總體效果看還不太理想，據統計，2017年9月寧波全市醫保門診結算交易記錄約1000萬筆，其中有現金支付的為443萬筆（44%），而總數702萬參保人中僅有289萬（41%）參保人的醫保歷年個賬有結余，可以享受醫院提供的診間結算等便捷支付服務。以寧波某三甲醫院為例，2017年9月門診結算總數為32.3萬筆（醫保參保人員結算占82%），其中21萬筆（65%）通過17個人工收費窗口結算，3.4萬筆（10.5%）通過304個醫生工作站診間結算，僅有7.8萬筆（24.5%）是由50臺自助一體機結算，在就醫高峰期經常出現收費窗口排長隊而自助一體機卻基本空閑的現象。隨著國家“互聯網 + ”戰略的推進，一些醫院還紛紛探索建設“互聯網 + 醫療”服務平臺，圍繞院前、院中、院后患者就醫全流程，構建基于移動互聯網的門診信息系統，方便患者通過手機掛號、繳費、查看檢驗檢查報告。在這些醫療服務平臺上，醫療費用移動支付是核心環節，自費病人采用微信、支付寶、銀行快捷支付等形式實現醫療費用支付。一方面移動支付受到廣大患者的青睞，但是另一方面，醫院就診患者大多數是醫保患者，這大大限制了移動支付的使用范圍。

不能實現醫保在線支付，一直被認為是移動醫療發展的最大障礙之一，國家政策也一直鼓勵支持移動醫療服務及醫保支付創新，通過利用互聯網技術來改善醫療問題，優化患者就醫體驗。在福州召開的首屆數字中國建設峰會上，人社部簽發了全國首張電子社保卡，實現社保卡線上線下全面打通。同時，人民群眾對醫保移動支付需求的呼聲也越來越高。在此大背景下，一些地區人社部門與醫療機構也開始對醫保移動支付與服務模式做出探索，比如杭州醫保的電子社保卡移動支付、浙江邵逸夫醫院的“醫快付”門診費用醫保手機支付、深圳醫保借助國內三家大型第三方支付平臺首創“醫保+自費”混合一鍵支付。但上述模式基本都以醫院或第三方商業平臺為主體構建醫保移動支付平臺，從醫保基金安全角度在參保人身份識別認證 、個人信息安全、醫保服務和就醫結算真實有效性監管等方面存在一定不足。

2016年8月，浙江省人社廳印發《浙江省醫保移動支付工作試點方案》（浙人社辦發〔2016〕63號），決定在寧波市開展醫保移動支付試點。根據試點要求，市社保局著力開展醫保移動支付與服務平臺建設，制定《寧波市醫療保險移動支付工作試點方案》,并與人民銀行寧波市中心支行聯合發文推進實施。本文以寧波人社（醫保通）APP為例，探討醫保移動支付與服務平臺的構建及其應用前景。

2 醫保移動支付與服務模式概述

寧波醫保移動支付與服務平臺是在醫保智能監控平臺基礎上，借助移動互聯網、大數據、云計算等新技術，結合寧波“互聯網+醫保”的建設思路，通過寧波人社（醫保通）APP，實現醫療費用醫保結算的移動在線支付。進一步拓展了社保卡功能，有利于打造醫保O2O（線上線下）一體化服務新業態。

通過寧波醫保移動支付與服務平臺，將銀聯代扣及云閃付應用疊加在門診線下支付和線上寧波人社（醫保通）APP支付中，可直接通過線下的社保卡金融賬戶代扣功能，實現個人負擔部分的診間結算；或通過線上的寧波人社（醫保通）APP支付功能和銀聯云閃付應用，實現醫保基金及個人負擔部分的移動結算支付。有條件的定點機構還可開通電子社保卡實現手機掃碼支付，提升患者就醫體驗，優化醫療機構就醫結算流程。

2.1 線下代扣支付流程

以市醫保系統、社保卡系統為核心，通過與寧波銀聯、醫院HIS等系統對接，參保人員持社保卡在醫院門診就診時，可通過醫生工作站、自助服務終端、人工收費窗口等渠道完成個人負擔部分的實時代扣（即個人現金支付部分由系統自動從社保卡金融賬戶中扣款）。今后還將逐步覆蓋到定點零售藥店，為參保人就醫購藥提供一站式快捷支付服務。

實行小額資金（當次不超過300元、當天累計不超過1000元）免密支付，參保人員可以事先通過寧波人社（醫保通）APP、醫療機構自助機及人工收費窗口、人社自助一體機等多種形式，開通社保卡金融賬戶小額免密支付功能。

2.2 線上移動支付流程

以寧波人社（醫保通）APP為主要載體，通過社保卡身份認證、APP線上支付功能和銀聯云閃付應用，實現醫保基金及個人負擔部分的手機移動端結算支付，以及外配處方購藥、個人就醫信息查詢等服務，在有條件的定點機構還可開通電子社保卡實現手機掃碼支付，逐步實現醫保O2O一體化服務新業態。

2.3 資金清算及數據對賬

醫療機構需完成HIS系統與市醫保系統對接改造，并按規定辦理商戶入網相關手續，指定資金清算銀行賬戶。資金清算同現有銀行卡線下線上支付交易資金清算流程一致，清算資金T+1日到達醫療機構指定的銀行賬戶。

醫療機構交易對賬結果統一由醫保系統提供，其中醫保基金支付部分由醫保系統直接提供；個人承擔部分由醫保系統、統一支付平臺、銀聯系統三方對賬后，統一由醫保系統提供。醫療機構可根據對賬結果進行調賬處理。

2.4 差錯處理及風險控制

根據中國銀聯差錯業務規則，由收單機構進行差錯處理，銀聯負責差錯處理各方的仲裁和協調，為醫療機構提供完善的差錯處理服務，控制交易風險。

2.5 免除支付交易手續費

為更好地體現民生工程為民服務的本質，根據中國銀聯公益類商戶相關業務規定，相關發卡銀行、結算銀行、收單機構、渠道服務機構等免收支付交易手續費。

3 醫保移動支付與服務平臺的設計與構建

3.1 平臺架構

寧波醫保建成的“互聯網+”服務平臺系統總體框架如圖1。主要包括：

（1）醫保通APP：面向參保人員提供統一的醫保服務入口，對用戶進行實名認證，接入醫保相關服務和業務辦理功能，實現醫保結算移動支付，提供外配處方購藥、個人信息查詢、定點機構微網站服務嵌入等功能。

（2）就醫服務：預約掛號線上支付、診間結算移動支付、檢驗檢查報告嵌入查詢、外配處方服務及評價。

（3）購藥服務：外配處方的搜藥比價、下達訂單、藥師審方、藥店配送等。

（4）醫保通平臺：接入定點機構的交易請求認證、與醫保核心平臺試算、結算以及第三方支付的結算交易管理。

圖1 寧波醫保“互聯網+”服務平臺系統總體框架

（5）統一支付平臺：對第三方支付進行接入交易、退款、對賬等相關業務統一管理。

（6）醫保核心平臺：負責醫保服務監管、醫保實時結算、醫保基金管理，并與醫院和統一支付平臺對賬。

（7）社保卡金融賬戶平臺：統一管理社保卡金融賬戶，與醫保核心平臺及社保卡合作銀行系統交互，實現診間結算的社保卡金融賬戶免密代扣。

3.2 應用功能模塊

3.2.1 醫保移動支付平臺

通過醫保通APP和社保卡金融賬戶實現參保人員醫療費用的網上結算、診間結算免密代扣及城鄉居民醫保參保繳費。主要包括5個模塊：

（1）費用結算：經身份識別，通過手機APP實現與醫保核心平臺以及第三方統一支付平臺對接，實現就醫費用的網上結算，以及醫保參保繳費；利用社保卡金融賬戶免密代扣功能，實現個人負擔費用的診間結算。

（2）第三方支付：實現與第三方支付平臺（銀聯云閃付、支付寶、微信、甬易等）的接入結算和日常對賬、改賬、退款操作，并協助定點機構完成費用結算。

（3）醫保實時交易：接入醫保核心平臺，實現醫保試算、結算等實時交易，識別移動支付、診間結算免密代扣等業務場景，提供日終匯總、改賬管理、月對賬等管理功能。

（4）退款、改賬：處理定點機構的退款、改賬請求，同步完成醫保實時交易平臺和第三方支付平臺的相關交易，確保交易數據的一致性。

（5）對賬：與定點機構、醫保核心平臺、第三方支付平臺統一對賬。

以銀聯云閃付為例，醫院需在銀聯商務開通商戶，當參保人在醫保通APP內進行現金支付時，可選擇APP提供的“銀聯支付”功能，通過銀聯手機控件進行支付。交易款項將于T+1日清算至醫院指定對公賬戶。銀聯提供最長6個月的交易數據供醫院查詢。

醫院交易對賬結果統一由醫保系統提供，醫保基金支付部分由醫保系統提供，自費部分由醫保系統、統一支付平臺、銀聯系統三方對賬后統一由醫保系統提供。醫院根據對賬結果進行調賬處理。

3.2.2 醫保通APP平臺

為參保人提供基于互聯網的移動端服務，實現注冊用戶的實名認證，辦理醫保業務，提供醫保服務。主要包括：

（1）實名認證：通過人臉識別或上傳相關身份信息照片后臺人工審核，綁定個人社保卡、手機號碼等，實現身份實名認證。

（2）個賬信息：查看參保人的基本信息、社保卡信息、醫保個賬、參保繳費信息以及就診記錄。

（3）網上就醫支付：定點機構就醫費用信息實時推送至APP，實現醫保就醫費用網上支付。

（4）城鄉居民醫保續保繳費：可在APP上辦理參保手續，繳納相關社保費。

（5）醫療資格核準：自助辦理異地居住、轉外就醫等醫療資格核準業務。

（6）零星報銷：自助辦理醫療費用零星報銷業務，填報并上傳相關資料，實現預約辦理。

（7）歷年賬戶家庭共濟：根據家庭成員需求，將本人及其他家庭成員組建在一起申請建立家庭共濟網，將個人賬戶歷年結余資金劃出一部分供網內成員共同使用，減輕家庭醫療費用負擔。

3.2.3 服務管理平臺

包含用戶管理、實名認證、服務列表以及內容管理，對用戶信息實名狀態進行維護管理，上線或者下線APP功能，內容編輯和欄目設置，發布醫保動態或醫保政策等。

3.2.4 外配處方平臺

實現醫保外配處方全流程電子化監管。基于定點藥店藥品全庫存電子臺賬管理功能的全面實施，醫生為參保人開具外配處方，根據中心系統的實時庫存情況，實時匹配全市所有藥店的藥品實時庫存信息。參保人可通過APP查看外配處方詳情信息、對藥品和藥店進行搜藥比價、地圖定位（路徑規劃）、下達訂單和處方審核，可選擇到藥店取藥，有條件的還可實現藥品配送，并可對定點機構服務進行評價，解決患者購藥最后一公里的問題。同時，可基于智慧醫保監管平臺，對醫院醫生、參保人、藥店實現全程監管。

3.2.5 醫院平臺

按醫保移動支付改造要求，調整HIS系統醫保接口、開發H5微網站，實現訂單推送、線上移動支付、診間結算免密代扣、醫保統一對賬等功能，還可通過微網站把就醫掛號、電子導診、檢驗檢查報告查詢等醫院服務嵌入醫保通APP，為參保人提供統一的服務接入。

3.3 醫保移動支付業務流程

3.3.1 線下代扣支付流程

線下代扣支付業務通過銀聯系統、社保卡系統、醫保系統、醫院系統對接實現。持卡人如要開通就診個人負擔部分線下代扣功能，必須事先辦理社保卡金融賬戶與醫保支付簽約綁定手續。

（1）參保人持社保卡就診完畢后，在通過醫生工作站、自助服務終端或人工收費窗口等進行就診費用支付時，醫院HIS系統將本次就診收費信息發送至醫保系統。

（2）醫保系統對本次就診費用進行分類計算，如發生醫保支付以外的現金支付費用時，醫保系統將社保卡號、個人現金支付部分代扣金額等信息發送至社保卡系統。

（3）社保卡系統檢索該社保卡號對應金融卡號及線下代扣簽約信息，并將金融卡號、現金部分代扣金額等信息發送至中國銀聯系統。

（4）中國銀聯系統根據金融卡號并核對線下代扣簽約信息，將金融卡號、現金部分代扣金額等信息轉送至發卡銀行。

（5）發卡銀行系統接收到扣款信息后，檢查金融卡狀態、卡內余額等相關信息。如金融卡狀態正常、余額足夠，發卡銀行將金融扣款成功信息按原路反饋至醫保系統。

（6）醫保系統將就診費用結算支付成功信息反饋至醫院HIS系統，本次就診付費完成。

應該注意的是，如發卡銀行檢查發現金融卡賬戶狀態不正常（如金融賬戶未激活、已掛失等）或余額不足，本次金融扣款失敗信息將按原路反饋至醫保系統，再由醫保系統向醫院HIS系統反饋付費失敗信息，本次就診付費失敗，轉由人工窗口進行結算。

3.3.2 線上主動支付流程

以寧波人社（醫保通）APP為主要載體，通過社保卡身份認證、醫保通APP線上支付功能和銀聯云閃付應用，實現醫保基金及個人負擔部分的手機移動端結算支付，以及外配處方購藥、個人就醫信息查詢等服務。

（1）參保人持社保卡就診完畢后，在通過醫生工作站、自助服務終端或人工收費窗口等進行就診費用支付時，醫院HIS系統將本次就診收費信息發送至醫保系統。

（2）醫保系統對本次就診費用進行分類計算，當發生醫保支付以外現金支付費用時，如參保人已經開通社保卡金融賬戶免密代扣功能，則先按線下代扣支付流程進行支付；如參保人未開通社保卡金融賬戶免密代扣功能，則按線上移動支付流程進行支付。

（3）醫院系統按本次就診費用向醫保系統發送支付訂單信息，參保人可通過醫保通APP查看訂單詳情，選擇“在線支付”并點擊支付按鈕，通過支付密碼驗證后，醫保系統將參保人綁定金融卡號、個人負擔扣款金額等信息發送至銀聯系統。

（4）銀聯系統根據金融卡號和短信驗證碼，將金融卡號、現金部分代扣金額等信息轉送至發卡銀行。

（5）發卡銀行系統接收到扣款信息后，檢查金融卡狀態、卡內余額等相關信息。如金融卡狀態正常、余額足夠，發卡銀行將金融扣款成功信息按原路反饋至醫保系統。

（6）醫保系統同步完成醫保部分支付，將就診費用結算支付成功信息反饋至醫院HIS系統，本次就診付費完成。如參保人金融卡賬戶不正常或余額不足，本次就診移動支付失敗，可以繼續在人工窗口使用現金支付。

3.4 支付安全保障機制

確保醫保基金的安全是醫保移動支付模式創新應用的前提。因此，平臺建設實施重點在于新型醫保移動支付模式的申請開通、支付確認等核心環節的安全認證和授權許可。接入寧波人社（醫保通）APP統一的實名認證和信用管理體系，可確保醫保線上支付的安全性和可追溯性。同時，相關智能化醫療服務內容統一推送至寧波人社（醫保通）APP，擴大寧波智慧醫療的服務途徑。

（1）綁卡強制實名，確保人卡對應。必須是經過實名認證（人臉識別或人工實名審核）的賬戶才能綁定社保卡。通過人臉識別比對校驗確保綁卡操作是本人。

（2）交易實行嚴格風控監管。每一筆交易都經過嚴格風控模型把關，根據風險程度喚起退出重新登錄、輸入密碼、人臉識別、人工介入等認證機制。

（3）人社系統控制綁定關系和卡狀態。一張社保卡綁定一個醫保通APP用戶，如需更換賬戶，需先將原賬戶解綁。在醫保快捷支付時，接口會校驗交易渠道、用戶ID與在人社系統綁定備案的信息是否一致，不一致則拒絕交易。

（4）醫保基金安全保障。醫保平臺只走信息流不走資金流，不影響醫保與兩定機構的既有結算政策和規則。醫保通平臺統一實現醫療費用醫保結算全過程，包括醫保基金結算和應由個人現金負擔的資金第三方支付，在一個會話中完成相關事務處理，確保交易數據一致性、完整性，有效提高網上結算業務的刷單風險控制能力。

（5）醫療數據安全保障。參保人就醫結算明細數據，全程通過醫保專網實現流轉處理，醫保通APP線上業務處理由醫保提供統一接入處理，符合社保信息系統安全等級保護要求。

4 應用效果及展望

寧波醫保移動支付與服務平臺通過將銀聯代扣及云閃付應用疊加在門診線下支付和線上醫保通APP支付當中，可直接通過線下的社保卡金融賬戶代扣功能，實現個人負擔部分的診間結算，或通過線上的醫保通APP支付和銀聯云閃付應用實現醫保基金及個人負擔部分的移動結算支付。2017年10月，寧波醫保移動支付功能在首批兩家試點醫院（寧波大學醫學院附屬醫院、寧波市第二醫院）正式上線運行，醫保患者在醫院排隊等候的時間明顯縮短，對優化就醫流程、緩解醫患矛盾、提升醫療服務、強化醫院運營等方面都帶來了積極的作用。

通過提供線上線下一體化的結算支持服務，寧波醫保移動支付功能既照顧到了熟悉并習慣移動支付的人，也兼顧到了缺乏通過自助設備進行繳費能力的群體，實現了讓更多患者的生命和健康安全得到舒心貼切的對待，這也是寧波醫保建設移動支付與服務平臺的核心價值所在。

寧波醫保將在試點基礎上，創造條件實現醫保系統平臺與在云醫院平臺上開展醫療業務的實體醫療機構進行技術對接，在符合國家遠程醫療規范的條件下，醫保參保人員借助寧波云醫院平臺就醫發生的醫療費用，可線上直接結算，即實現互聯網業務的醫保移動結算支付。

寧波人社（醫保通）APP作為全國首家以人社部門為主體實現線上線下一體化的醫保移動支付與服務平臺，在緩解醫院“四長一短”現狀、和諧醫患關系、提高醫院運營效率等方面取得了不菲的效果，并且具有非常重要的現實意義。未來，醫保移動支付與服務平臺將圍繞遠程醫療、健康管理、商保直付等深入發展，真正實現醫療服務、醫療保險的一體化健康管理服務。

[1]石大義，丁超東.醫保移動支付與服務平臺的設計與應用[J].現代醫院，2017（9）：1308-1311.

[2]丁臘春，鄭湘，等.互聯網支付平臺下醫保移動支付研究與實踐[J].醫學信息雜志，2017（8）：19-22.