縣級經辦機構醫保稽核的路徑探索
——基于金堂縣的實踐

舒國卿

（成都市金堂縣醫療保險管理局 成都 610400）

成都市基本醫療保險早已實現市級統籌，縣級醫保經辦機構的一項重要職能就是加強監管，確保醫保基金運行安全和使用高效。但是，就醫診療中的違規行為特別是欺詐騙保呈現出多樣性、多發性、隱蔽性的特點，使醫保經辦機構發現難、取證難、查處難。基本醫療保險基金支出面臨的挑戰也日益凸顯：一是醫療技術進步帶來的費用增長占總醫療費用增長的比例快速提升；二是人口老齡化加劇基金供養壓力，2016年全縣城鎮職工基本醫療保險在職退休比為1.8:1；三是“不合理用藥、過度檢查、過度治療”等不合理診療行為普遍存在；四是欺詐騙保行為隱蔽多樣，難以防范。隨著人民健康意識的不斷提升以及醫療技術的發展創新，醫療機構出現了各種不合理診療、不合理用藥等違規行為，導致了醫療保險醫療費用的不合理增長。怎樣破解這個難題？金堂縣醫保經辦機構確立了規范化、常態化、精細化的“三化”稽核思路，并以多項創新和務實的舉措落實“三化”，引導兩定醫藥機構規范服務行為，自我約束，收到良好效果

1 主要做法

1.1 以全覆蓋的檢查和調查落實“三化”

2016年8月，縣醫保局專門成立了審核稽核辦公室，稽核工作從以前臨時抽調人員配合，向審核稽核辦公室全面負責，各科室緊密協作，實行“統籌規劃、查處分離”的模式轉變。并且，針對醫院、診所、藥店分別制定稽核方案，加強稽核的針對性。此舉為落實稽核的“三化”奠定了組織基礎和具體路徑，而對兩定機構持之以恒的全覆蓋、全方位的檢查和調查則體現了稽核的精細化。

1.1.1 創新和豐富現場檢查

對全縣定點醫藥機構履行《服務協議》情況進行現場檢查。一是對參保人員住院的真實性進行“突擊查”。為防止冒名住院、虛假住院，現場對“一覽表”人數、醫院管理系統中的住院人數、實際在院人數等開展突擊檢查，逐一核實在院病人身份信息，鎖定在床率，對發現的疑似冒名住院病人，現場取證。二是對住院費用的真實性進行“隨機查”。隨機調取部分在院病歷與費用清單，通過與病人直接交流、現場查體等方式，了解其住院治療情況，對實際治療與病歷記錄和收費清單不符的，做好《調查詢問筆錄》。三是對住院費用的合規性和合理性進行“回頭查”。針對“突擊查”“隨機查”現場發現的疑點和日常審核過程中發現的問題，抽調出院病歷，對病人入院指征、檢查治療、藥品耗材使用、費用收取等進行全面核查。對部分爭議性大、專業性強的問題邀請第三方專家進行評審。四是對基礎信息庫、進銷存臺賬進行“雙向比對”。正向比對核查基礎信息庫錄入、進銷存臺賬是否規范；反向比對人員資質、設備備案、藥品對碼、購銷存比率、申報與銷售數量比率是否異常。通過“三查一比對”式的現場檢查，達到對定點醫療機構醫藥費用真實性、合規性、合理性的有效掌控。

1.1.2 開展入戶延伸調查

深入到參保患者家中，對其就醫診療和費用結算情況進行詢問取證，或向其鄰居、親友進行調查了解。這種延伸式的入戶調查方法能有效彌補現場稽核取證不足的局限，尋求更加充分的證據支撐，有助于全面掌握醫療機構違規行為。

1.1.3 實施電話回訪調查

對部分涉及范圍廣、情況復雜的疑點問題，通過電話對參保人員進行回訪調查。 以2013年為例，經群眾舉報，縣醫保局立即行動，對某定點醫療機構的277人次住院病歷進行了篩查，有針對性地對其中的110人進行了電話回訪調查，并鎖定對83人開展入戶調查。經查實，該定點醫療機存在不向出院病人提供結算資料、不按《病歷書寫基本規范》記錄病歷、將不符合入院指征的病人收治入院、虛計住院天數和醫療費用等多項嚴重違規行為。本次稽核行動中，共查處違規金額27468.68元，對該院作出了解除服務協議、取消定點資格的處理，并按規定報請縣人社局處以違規金額5倍的行政處罰。

1.2 以智能監管系統支撐“三化”

一是運用醫保智能監控系統下發的分析指標、疑點數據，對重復住院、分解住院、不合理診療、過度診療等問題進行重點稽核。二是借助智能審核系統，重點抽審可疑病歷，解決人工抽審病歷針對性不強的問題。三是利用基礎信息庫疑點數據排查結果進行專項稽核，推動定點醫療機構基礎信息庫數據不斷規范和完善，將稽核工作精確到每一名醫護人員、每一臺醫療設備和每一種藥品。

2017年，根據監控分析數據的提示，縣內某定點醫療機構藥占比在全市同類醫療機構中居于前列。通過數據篩查，工作人員發現該院頭孢噻肟鈉、注射用血塞通等多種藥品銷售價格高于政府掛網價，同時還存在不合理用藥等行為。醫保局以疑點數據為靶向，查實違規金額14971.04元，對該院進行了嚴肅處理。

同年，運用大數據監控指標，醫保局對開展B型鈉尿肽前體與B型鈉尿肽檢測的定點醫療機構和人員的資質、設備及備案等情況進行了專項稽核，有效地督促并警示了縣內13家開展此項業務的醫療機構，主動并嚴格遵循診療項目規范，合理制定收費標準。

1.3 以第三方評審機制助力“三化”

在日常稽核中，稽核人員對疑難病案（尤其是涉及專科領域）難以準確判定得出結論。為了破解這一難題，縣醫保局從轄區內五所縣級醫療機構中，按照“自愿、推薦、擇優”的原則，聘請53名副高級以上職稱專家建立第三方評審專家庫，包括財會、信息管理、臨床醫學、藥學、檢驗等5個方面的專業人員和醫學專家。其中，臨床醫學含蓋內科、外科、婦科、兒科、康復科、影像等12個專業類別。根據工作需要，隨機抽取不同專業的專家組成評審小組，參與新增定點醫藥機構現場評估、基本醫療保險醫療費用審核、稽核爭議處理等第三方專家評審事項。同時，還邀請專家開辦專題講座，對審核、稽核人員加強業務培訓，對典型案例進行評講，提高專業能力。

2016年，某醫療機構涉嫌違反醫療保險服務協議，且對《稽核告知書》中指出的問題拒絕接受處理。縣醫保局隨即抽選10名專家組成評審組，對270份抽選病歷進行評審。經核查，其中有82份病歷存在入院指征和診斷依據不足、不合理診療、不合理用藥等問題，涉及金額13萬元。專家公正科學的論證結果讓該醫院機構對自身的違規行為無可辯駁，最終依法接受了處理。

1.4 以全局聯動機制做強“三化”

建立完善了科室間協作配合、全局聯動的稽核工作機制，實現了數據、資料、信息及時互通，優化了內部運轉流程。一是實行“查”“處”分離，確保對違規行為調查處理的公開、公平、公正；二是強化科室協作，兩定管理辦公室負責提供基礎數據和疑點數據作為支撐，城職、城居等科室為稽核工作提供問題線索；三是及時互通違規信息，確保各業務科室對違規定點機構在第一時間停業務、停撥付、展開調查，做到發現違規及時處理，為約談處理工作爭取主動，增強處罰的時效性。

圖1 2015-2017年住院醫療服務定點機構稽核情況

2016年5月，城職科在經辦個人賬戶業務時，發現某參保人連續20余天在同一公司的兩家藥店刷卡購藥，且同一天就有多筆大額刷卡記錄，合計金額高達1.2萬余元。城職科及時將情況反饋給審核稽核辦公室，辦公室立即開展調查，最終查實兩家藥店違規銷售保健品，涉及金額22792.5元。按照協議分別處以兩家藥店中止協議2個月和6個月，追回違規金額并支付違約金合計68377.5元。

1.5 以分類約談機制完善“三化”

約談是幫助定點醫療機構認識問題、糾正問題的重要方式，對規范醫藥機構的服務行為，化解服務機構與經辦機構之間矛盾起著重要作用。對稽核發現的一般性問題，現場與醫療機構負責人和相關人員交換意見，責令其立即整改；對稽核查實的突出問題，組織專門的重點約談；對基金運行指標異常或存在的共性問題，召集相關醫藥服務機構進行集體約談。通過面對面交流，指導醫療機構“對癥下藥”，明確整改措施和方向，增強自律意識。

2017年8月，縣醫保局通過橫向縱向對比分析成都市及本縣近3年的基金運行數據，找出指標異常的定點醫療機構，召開了重點指標分析專題座談會。讓各醫療機構分別就自身存在的問題及原因、整改措施進行匯報和自查，醫保局組織各定點機構就履行協議情況和審核、稽核中發現的問題逐條“會診”，為每一家定點醫療機構開出了整改的“處方”。

與此同時，縣醫保局還注重加強與衛計、物價等部門溝通聯系，及時了解相關政策，對涉及影響社會穩定和基金安全的各類騙保、套保案件開展聯合調查，建立處理結果互認的聯動機制；借助鄉鎮、街道、社區力量，發揮其社會監督作用，廣泛收集定點醫藥機構存在的醫保違規問題，為入戶調查提供協助和支持；與商業保險公司合作，借助保險公司人員多、門店多的優勢，加強對定點醫藥機構的日常巡查與監管。

2 工作成效

2.1 打擊違規行為力度不斷增強

2015-2017年，全縣現場稽核參與檢查2445人次，檢查定點醫藥機構1427家次，對兩定機構現場檢查覆蓋面達100%。調查參保患者及家屬25552人次，追回違規金額133.54萬元，扣減保證金183.33萬元，發出業務整改通知書320余份；對嚴重違反協議的5家醫療機構、25家零售藥店暫停了業務，解除協議機構19家。住院醫療服務定點機構稽核情況見圖1。

2.2 兩定機構服務行為更加規范

兩定機構在反復接受稽核過程中，認真對照稽核結果，不斷規范和完善內部管理，對協議條款及內涵有了更深的理解，履行服務協議的自律意識顯著提升。3年來，金堂縣共有4家醫療機構分別被市局評定為A和2A級信用單位。同時，多家醫療機構主動自查整改并退回醫保已支付費用5.36萬元。

2.3 醫保控費初顯成效

2014年至今，金堂縣城鎮職工醫保、城鄉居民醫保住院醫療費用控制金額和控制比例均顯著下降，有效地控制了醫療費用不合理增長的趨勢。全縣城鎮職工醫療保險控制金額分別為1809.25萬元、1277.59萬元、763.83萬元，控制比例分別為27.44%、15.06%、7.46%；城鄉居民醫療保險控制金額分別為2988.66萬元、2685.58萬元、922.73萬元，控制比例分別為23.24%、17.06%、4.69%，均呈現逐年下降的趨勢。

與此同時，在稽核中通過與參保人員面對面溝通交流，讓群眾進一步了解了醫保政策，提高了自我保護意識，能夠“明明白白花錢，踏踏實實治病”，提高了醫保工作在群眾心中的認可度。

3 思考與建議

醫保監管是一項長期而艱巨的任務，需要不斷創新思路，完善機制，才能更好地發揮稽核在醫保監管中的作用。

3.1 建設適應“三化”要求的稽核隊伍

“打鐵還需自身硬”。醫保稽核的規范化、常態化、精細化，需要建立一支高素質的稽核隊伍作組織支撐。這支隊伍要有很強的依法依規辦事意識，懂得依法治理，以適應規范化的要求；這支隊伍要有一以貫之的稽核定力，由于醫療違規和欺詐騙保的多發性和長期存在，醫保監管不可能一蹴而就，要求醫保稽核必須形成持續的常態化運行機制，樹立打持久戰和全面稽核的思想準備；這支隊伍要有精細、精準的工作作風，因為醫保稽核的政策性極強、要求很高，直接關系相關各方利害，容不得出現差錯。因此，稽核的規范化、常態化、精細化缺一不可。

多年來，金堂縣醫保局不斷調整優化隊伍結構，為稽核隊伍補充具有醫學專業知識的骨干人才，并通過內部培訓、案例討論、專家講座、交流學習等方式不斷提升稽核人員專業水平；配備現代化設備，打造一支信息化的稽核隊伍，使醫保稽核工作更加適應信息化管理的需要，為醫保基金的有效監管奠定堅實的組織基礎。

3.2 契合協議是稽核工作的成敗關鍵

契合協議條款是稽核結論是否成立和處理意見能否落地的關鍵所在。稽核人員應熟練掌握協議相關規定，準確把握“綜合研判、合理定性、準確定量”的原則，現場取證與協議管理充分結合，所有的調查取證都要能對應到協議條款，描述違規的情形要清晰，指向問題的證據要確鑿，統計涉及的金額要準確，確保“抓得實、罰得準”，避免模棱兩可。反之，如果證據抓不實，處理就會落不了地，讓稽核工作陷入“進退兩難”的尷尬局面。

當然，還要學會與醫藥機構開展平等的談判溝通，讓醫藥機構真正認同協議管理，從被動的接受處罰，轉變為主動地認識問題、糾正錯誤、規范行為，自覺地加強自身管理。

3.3 督促整改是稽核工作的最終目的

處罰不是醫保監管的目的，還要以督促整改來促進醫藥機構的健康發展。把整改落實情況作為稽核巡查的一項重要內容，建立好稽核臺賬，加強后續追蹤和回訪，對整改結果“回頭看”，以稽核促進問題的整改，以整改結果促進稽核機制不斷完善。

雖然醫保稽核面臨重重困難，但只要按照黨的十九大報告中“兜底線、織密網、建機制”的要求，不忘初心，牢記使命，恪盡己任，頑強堅守，就一定能夠不斷提升稽核水平，將醫保精細化管理推向一個更高的臺階！

[1]張心潔,周綠林,劉暢.農村居民大病保險制度設計與運行中的問題及成因[J].西北農林科技大學學報(社會科學版),2016(5):8-14.

[2]李欣.加強醫療保險管理,創新醫保工作思路[J].科技與企業,2014(1):11-12.