南通市醫保智能監控體系建設實踐

耿 晨 周 斌

（南通市醫療保險基金管理中心 南通 226007）

運用現代信息技術，有效發揮醫保大數據和智能監控體系的作用，實現精確化、精細化管理，正是醫療保險內涵發展和推進醫保治理體系和治理能力現代化的一項不可或缺的舉措。江蘇省南通市醫保中心通過自主研發的數據和視頻監控管理系統平臺，實現了對醫保數據管理的及時性、連貫性、關聯性、完整性和對醫療服務全過程、全覆蓋的監督管理。

1 醫保智能監控實施背景

實施醫保智能監控系統建設，既是醫保制度發展到一定階段的要求，更是推進醫保治理體系和治理能力現代化的需要。

從醫保制度發展狀況看，2017年，全市醫療保險參保人員721.93萬人，覆蓋率達到97.7%，其中，職工醫保參保人員200.17萬人，居民醫保參保人員521.76萬人；全市全年基金收入126.87億元，支出94.69億元；市區定點零售藥店445家，定點醫療機構252家，民營定點醫藥機構占總數的94%。隨著市級統籌、城鄉居民醫保整合的實現，跨市、跨省異地結算平臺的開通，就診人次、基金支出快速增長，基金運行風險增大。2017年，南通市本級結算醫保醫療費用達到48.4億元，其中異地就醫結算費用達11.78億元，占總結算費用的24.33%。巨大的醫保基金支出和眾多的兩定機構給醫保基金監管帶來嚴峻的挑戰，實施醫保智能監控勢在必行。

從醫保監管手段看，現行單一的醫保稽核方式，難以與日益龐大的醫保醫療費用支出、海量的就診人次相匹配。僅南通市區，2017年醫保結算數據就達105.56萬次，醫保基金結算金額達38.97億元。面對鏈條長、范圍廣、環節多、難度大的現狀，必須加大智能監控系統建設力度，構建一套既能防范、挖掘基金支付各類風險，又能滿足本地監管全覆蓋目標要求的監控系統。

2 智能監控系統建設實踐

近年來，南通市醫保中心建立了基于人社部核心平臺三版構架的標準化、規范化信息系統及數據庫，綜合運用“大數據+”等現代科技手段，通過事前提醒、事中糾正、事后處理，實現了對醫療服務監管的突破，從根本上改變了過去單一依靠人力監管的傳統模式，使醫保監管從“人制”到“機制”、從“以罰代管”到“以防為主”，取得了“點”上發現問題、“面”上加強防范的監管輻射效果。

2.1 健全的醫保監管制度體系

2015年，市政府修訂出臺《南通市職工醫療保險辦法》《南通市居民基本醫療保險辦法》，對醫保基金不予支付的范圍、兩定機構規范服務及違規情形等作出細化規定。再加上此前建立的對定點醫藥機構違規行為舉報獎勵、誠信服務信用等級管理等36項制度，醫保監管措施不斷完善。2017年，以ISO9001質量管理體系為主體標本，結合管理實際，對上述制度又進行了修訂完善，在定點準入、日常服務、違規處理等方面形成了較為完整、系統、長效的兩定機構監管制度體系。

在這些管理制度中，哪些是兩定機構應該做到且必須做好，哪些規定不可違反，違規違法行為將受到怎樣的處理等，都有清晰的規定，既讓定點醫藥機構有章可循，也為經辦人員依規監管設定了標準，為規避自由裁量權提供保障。

2.2 精確的數據智能監控系統

南通市區現有參保人員118.15萬人（參保職工71.38萬人，參保居民46.77萬人），697家定點單位，月均刷卡記錄達72萬人次。呈現出參保人員就醫總量大、定點機構分布廣、刷卡結算實時性強的特點。2014年6月上線運行的數據智能監控系統，由監控審核、稽核管理、誠信管理、責任醫師、統計分析、規則配置、系統管理等11個功能模塊構成。有效提升了監管的精準度和針對性，實現了對定點單位費用分析、疑似違規的規則篩查、參保人員排名分析等多維度分析功能。

2.2.1 實現全方位、全環節、全場景精確監控。數據智能監控系統將定點醫藥單位、經辦管理內容、參保人員的就醫診療信息全部納入監控分析范圍，既涵蓋了城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、離休統籌、生育保險等就診數據，也涵蓋了在本市劃卡結算的異地就醫參保人員，并延伸到所有醫保醫師。目前已擴大使用至全市的7個統籌區、1239家定點醫療機構、1867家定點零售藥店，覆蓋率達到100%。

2.2.2 實現知識庫精確管理。嵌入知識庫管理功能，將監控分析延伸到藥品、診療項目、病種、檢查、治療等。并設置了藥品和診療項目的相關度和置信度數據，結合臨床知識庫和藥品知識庫，對病種用藥情況給出相關度指標，提高了系統篩查疑點數據的智能化水平。診療知識庫主要分為診療指南、臨床路徑、處方、護理、臨床檢驗指標、循證醫學決策支持和診療知識。藥學知識主要分為化藥知識和中藥知識兩大類。其中，化藥知識分為化藥藥理分類（目錄1844）、化藥臨床規則（超過17200條）、化藥說明書（超過18萬條）和特殊藥品；中藥知識由中成藥、中成藥的功效整理分類（目錄2183）、中成藥臨床規則整理（超過2700條）。

2.2.3 實現監控規則精確設置。分析監控系統將監控重點集中在住院、門診統籌、門診大病等就診數據上，以頻繁就醫、過高費用、過度診療、分解住院、臨床經驗規則等為基礎，設置了16類60多項監控規則和費用、就診次數、次均費用等12項具體內容進行篩查和分析統計。在江蘇省統一制定的37條規則基礎上，南通市根據本地區違規行為的高發點和易發點，又增設了22條規則，并建立了一系列的數據對比分析、數據切片分析和數據挖掘分析，精準預測基金運行軌跡，融合分析結算數據與臨床診療數據，拆解分析臨床診療過程，篩選不合理不對癥的藥品與治療行為等。對這些行為重點關注、逐一排查，有針對性地加強事前控制，防范惡性醫療違規行為的發生。

2.2.4 實現分析及重點稽核精確查疑。綜合分析審核系統篩查出的疑點數據，對異常度較高的就診情況，結合視頻監控、現場稽查、調查、專家咨詢等方式審核、處理。對存在違規疑點的參保人員進行鎖定，將其列入重點監控對象，告知定點單位，實施事前干預，同時，在系統中進行標識，加大監控頻次，使監控系統的分析篩查功能，變以往“大海撈針”式的稽核為“精確制導”式的稽核，有效提升了稽核效率。2017年，數據分析監控系統篩查審核數據6.3萬條，發現異常就診參保人員549人次，稽核外調374人次，處理17人次。

2.2.5 實現違規行為精確提醒。2017年，在醫院端試行安裝智能審核監控系統，實現了定點單位醫療保險的事前提醒、事中控制、事后審查的一體化管理。目前有5家定點醫院部署了該系統，實現了對醫保醫師開具處方時的實時提醒，對多次提醒仍不改正的違規處方，由系統自動扣罰，使醫務人員從“基金使用責任人”轉變為“基金管理參與者”。通過智能監管軟件對藥品、診療、服務設施、病種等綜合信息進行多維度分析，查看定點醫院對違規就診的申訴信息，進行復審和終審。2017年，智能監控系統觸發事前提醒7萬次，醫保醫生接受提醒并更正醫囑3.7萬次。全市納入醫保醫師管理的定點醫療機構250家，入庫管理的醫保醫師5249人。

2.3 多維的遠程視頻監控系統

2013年，開發了具有云臺、紅外、可360°旋轉、聲音采集等功能的遠程視頻監控系統，采集的視頻圖像為1080P高清、24小時實時實景全程在線抓拍，月篩查數據130多萬條。通過焦距調整，清晰查看到窗口柜臺計算器上的數額，通過云臺，可隨時跟蹤刷卡人員位置，實現了早發現早干預的管理目標。

2.3.1 監管方式及監控范圍。視頻系統由輪巡、實時監控、重點回放等功能組成。監控營業場所內是否擺放生活用品、食品；是否有收集、留存社保卡的情況；參保人員刷卡取藥及支付現金等情況。利用“重點回放”功能對費用增幅較大的定點單位稽核監管、協助數據監控發現疑點和舉報投訴取證，對參保人員縱向刷卡進行橫向比較。南通市區已將553家定點零售藥店、定點社區衛生服務站、一級定點醫療機構和定點門診部的服務行為，參保人員就醫購藥行為全部納入遠程視頻監控范圍。每天輪巡1次，主要查看定點單位離線、視頻區域變動、刷卡結算區域變動等情況，重點監控單位每月至少監控3天。

2.3.2 指標控制及網上稽核。以費用分析預警指標控制體系為基礎，建立了網上稽核指標體系，并細化為一級指標、二級指標、其他指標。建立基金運行分析制度，堅持月度數據通報，季度會審交流，年度總結評比，做到基金運行分析常態化。半年召開一次大型基金運行分析會，評價基金運行總體情況，剖析異常預警指標并采取措施，及時化解基金運行過程中的風險。年末根據基金歷年運行特點，結合疾病、老年等風險屬性，進行橫向比較和縱向分析，找準基金預算平衡基準點，科學安排下年度基金收支預算，確保基金收支平衡。

2.3.3 系統融合及手段并舉。南通將數據智能監控系統和遠程視頻監控系統有效融合運用，大大節約了篩查異常數據的時間，并為疑似違規數據提供了精準證據。同時，多渠道、多方式、多手段齊抓并舉，將網上分析、投訴舉報、專家審核、現場稽查、專項稽查、市縣互查、異地調查、部門聯查、定點單位自查整改有效融合，形成全方位、立體化的監管效力。2017年視頻監控11萬家（次），約談定點單位117家（次），發放告知書575份。處理定點單位425家（次），查處違規舉報69件，超總量扣款241家（次），扣款合計1536萬元。

3 醫保智能監控體系發展規劃

南通構建的數據和視頻監控管理系統，使醫療費用快速增長趨勢得到全面遏制，基金運行效能穩步提高。2017年，查處的違規定點單位占比較2016年下降近20%，職工醫保、居民醫保、離休干部醫療費用增幅分別為5.85%、8.84%、-2.75%，達到歷年最好水平。目前，市區職工、居民醫保政策范圍內住院報銷比例分別為85.65%和73.05%，實現了管理目標從基金安全，轉變到以切實減輕參保人員負擔、提升醫療質量和維護基金安全的目標。

下一步，南通將以建設更加公平更可持續的全民醫保為目標，持續推進醫保治理體系和治理能力現代化。在現有的數據和視頻監控管理系統基礎上，進一步加強對藥品、醫療服務項目發生費用情況進行動態統計分析、測算功能的使用和研究，為制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準等提供數據支撐；加強與衛生、藥監等部門的數據共享，完善智能監控系統數據采集內容，實現各級定點單位對就醫診療數據的資源共享，減少基金支出和參保人員的負擔；全面落實數據信息安全管理制度，定期安全評估，切實做好數據信息安全預防保障、日常監控、事后應急補救等全方位的數據信息安全管理措施。

[1]胡大洋.城鄉居民醫保從整合到融合的思考[J].中國醫療保險,2017(04):4-7.

[2]張永清.全面推進醫療服務智能監控系統建設[J].中國醫療保險,2017(03):34-36.

[3]胡丹.創建醫保遠程服務體系 實現經辦管理“互聯網+”[J].中國醫療保險,2015(07):42-44.